Endoskopisk behandling av submukosala tumörer i matsmältningskanalen: 3 Huvudpunkter sammanfattade i en artikel

Submukosala tumörer (SMT) i gastrointestinala kanalen är förhöjda lesioner som härstammar från muskulärt slemhinnan, submukosa eller muskulärt propria, och kan också vara extraluminala lesioner. Med utvecklingen av medicinsk teknik har traditionella kirurgiska behandlingsalternativ gradvis kommit in i ERA för minimalt invasiv behandling, till exempel LAparoskopisk kirurgi och robotkirurgi. I klinisk praxis kan det emellertid konstateras att "kirurgi" inte är lämplig för alla patienter. Under de senaste åren har värdet av endoskopisk behandling gradvis fått uppmärksamhet. Den senaste versionen av den kinesiska expertkonsensus om endoskopisk diagnos och behandling av SMT har släppts. Den här artikeln kommer kort att lära sig relevant kunskap.

1.SMT Epidemic Characeristik

(1) Förekomsten av SMT är ojämnt i olika delar av matsmältningskanalen, och magen är den vanligaste platsen för SMT.

Förekomsten av variouS -delar av matsmältningskanalen är ojämna, varvid den övre matsmältningskanalen är vanligare. Av dessa förekommer 2/3 i magen, följt av matstrupen, tolvfingertarmen och kolon.

(2) Histopatological typer av SMT är komplexa, men de flesta SMT är godartade lesioner, och bara ett fåtal är maligna.

A.SMT inkluderar nejN-neoplastiska lesioner såsom ektopisk bukspottkörtelvävnad och neoplastiska lesioner.

B.Among den neoplastiska lesionenS, gastrointestinala leiomyom, lipom, brucella adenom, granulosa celltumörer, schwannomas och glomus tumörer är mestadels godartade, och mindre än 15% kan se ut som vävnad lär sig ondska.

C.gastrointestinal stromaL tumörer (GIST) och neuroendokrina tumörer (NET) i SMT är tumörer med viss malig potential, men detta beror på dess storlek, plats och typ.

D. Platsen för SMT är relateradtill den patologiska klassificeringen: a. Leiomyomas är en vanlig patologisk typ av SMT i matstrupen och står för 60% till 80% av matstrupen SMT: er och är mer benägna att inträffa i mitten och lägre delar av matstrupen; B. De patologiska typerna av gastrisk SMT är relativt komplexa, med Gist, LeiomyoMA och ektopisk bukspottkörtel är den vanligaste. Bland gastrisk SMT finns GIST oftast i magen och kroppens fundus och är vanligtvis beläget i kardia och den övre delen av kroppen, och ektopiska bukspottkörteln och ektopiska bukspottkörteln är vanligast. Lipomas är vanligare i det gastriska antrummet; c. Lipomas och cyster är vanligare i de fallande och bulboösa delarna av tolvfingertarmen; d. I SMT av de nedre gastrointestinala kanalen är lipomas dominerande i kolon, medan nät är dominerande i ändtarmen.

(3) Använd CT och MRT för att betygsätta, behandla och utvärdera tumörer. För SMT som misstänks vara potentiellt maligna eller har stora tumörer (långaDiameter> 2 cm), CT och MRI rekommenderas.

Andra avbildningsmetoder, inklusive CT och MRT, är också av stor betydelse för diagnosen SMT. De kan direkt visa platsen för tumörhändelse, tillväxtmönster, lesionsstorlek, form, närvaro eller frånvaro av lobulering, densitet, homogenitet, förbättringsgrad och gränskontur, etc., och kan hitta om och graden av tjockt tjockEnning av gastrointestinal vägg. Mer viktigt kan dessa avbildningsundersökningar upptäcka om det finns invasion av angränsande strukturer i lesionen och om det finns metastas i den omgivande peritoneum, lymfkörtlar och andra organ. De är den viktigaste metoden för klinisk gradering, behandling och prognosbedömning av tumörer.

(4) Vävnadsprovtagning är inte recoMMMEND för godartade SMT som kan diagnostiseras genom konventionell endoskopi i kombination med EUS, såsom lipomas, cyster och ektopisk bukspottkörtel.

För lesioner som misstänks för att vara maligna eller när konventionell endoskopi i kombination med EU: er inte kan bedöma de godartade eller maligna lesionerna, kan EUS-styrd fin-nål-aspiration/biopsi användas (endoskopisk ultrasonografi guidad fin nEedle Aspiration/Biopsi, EUS-FNA/FNB), Biopsi av slemhinnor (slemhinnor-assisterad biopsi, MIAB), etc. Utför biopsiprovtagning för preoperativ patologisk utvärdering. Med tanke på begränsningarna av EUS-FNA och den efterföljande påverkan på endoskopisk resektion, för dem som är berättigade till endoskopisk kirurgi, kan man göra en endoskopisk resektion direkt utan att erhålla, enheter med moget endoskopisk behandlingsteknologi.

Varje metod för att erhålla patologiska prover före operationen är invasiv och kommer att skada slemhinnan eller orsaka vidhäftning till submukosal vävnad, vilket ökar svårigheten med kirurgi och eventuellt ökar riskerna med blödning, perforation och tumörspridning. Därför är preoperativ biopsi inte nödvändigtvis nödvändigt. Nödvändigt, särskilt för SMT som kan diagnostiseras genom konventionell endoskopi i kombination med EUS, såsom lipom, cyster och ektopisk bukspottkörtel, krävs ingen vävnadsprovtagning.

2.smt endoskopisk behandlingnt

(1) Behandlingsprinciper

Lesioner som inte har någon lymfkörtelmetastas eller mycket låg risk för lymfkörtelmetastas, kan resekteras helt med hjälp av endoskopiska tekniker och har en låg risk för återstående och återfall är lämpliga för endoskopisk resektion om behandling är nödvändig. Fullständig avlägsnande av tumören minimerar rest tumör och risken för återfall. DePrincipen för tumörfri behandling bör följas under endoskopisk resektion, och tumörkapselns integritet bör säkerställas under resektion.

(2) Indikationer

I. Tumorer med malign potential som misstänks genom preoperativ undersökning eller bekräftas av biopsipatologi, särskilt de som misstänks för GIST med en preoperativ bedömning av en tumörlängd på <2cm och en låg risk för återfall och metastas, och med möjligheten till fullständig resektion, kan endoskopiskt resekteras; För tumörer med en lång diameter för misstänkt lågrisk GIST> 2 cm, om lymfkörtlar eller avlägsen metastaser har uteslutits från preoperativ utvärdering, på förutsättningen att säkerställa att tumören kan resekteras helt, kan endoskopisk kirurgi utföras av erfarna endoskopister i en enhet med mogen endoskopisk behandlingsteknologi. resektion.

ii. Symtomatisk (t.ex., blödning, obstruktion) Smt.

iii.patienter vars tumörer misstänks vara godartade genom preoperativ undersökning eller bekräftas av patologi, men kan inte följas upp regelbundet eller vars tumörer förstoras inom en kort tid under uppföljningsperioden och som har en stark önskanE för endoskopisk behandling.

(3) Kontraindikationer

i. Identifiera lesionerna som har migTastiserad till lymfkörtlar eller avlägsna platser.

ii. För lite smt med klar lymfnodeeller avlägsen metastas, bulkbiopsi krävs för att erhålla patologi, vilket kan betraktas som en relativ kontraindikation.

iii. Efter detaljerad preoperativUtvärdering fastställs att det allmänna tillståndet är dåligt och endoskopisk kirurgi inte är möjlig.

Godartade lesioner som lipom och ektopisk bukspottkörtel orsakar i allmänhet inte symtom som smärta, blödning och hindring. När sMT manifesteras som erosion, magsår eller snabbt ökar på en kort tid, möjligheten att det är en malign lesion ökar.

(4) Val av resektion metod

Endoskopisk SNARE -resektion: förSMT som är relativt ytlig, sticker ut i kaviteten, bestämd av preoperativa EUS- och CT -undersökningar, och kan resekteras helt på en gång med en snare, kan endoskopisk snareresektion användas.

Inhemska och utländska studier har bekräftat att det är säkert och effektivt i ytlig SMT <2 cm, med en blödningsrisk på 4% till 13% och en perforeringrisken för 2% till 70%.

Endoskopisk submukosal utgrävning, ESE: För SMT: er med en lång diameter ≥2 cm eller om preoperativa avbildningsundersökningar som EUS och CT bekräftar THVid tumören sticker ut i kaviteten är ESE genomförbar för endoskopisk ärmresektion av kritiska SMT: er.

Ese följer de tekniska vanorna iEndoskopisk submukosal dissektion (ESD) och endoskopisk slemhinnesektion och använder rutinmässigt ett cirkulärt "flip-top" snitt runt tumören för att avlägsna slemhinnan som täcker SMT och exponerar helt tumören. , för att uppnå syftet med att bevara tumörens integritet, förbättra kirurgisk radikalitet och minska intraoperativa komplikationer. För tumörer <1,5 cm kan en fullständig resektionsgrad på 100% uppnås.

Submukosal tunneling endoskopisk resektIon, Ster: För SMT härstammar från muskulärt propria i matstrupen, hilum, mindre krökning av gastrisk kropp, gastrisk antrum och rektum, som är lätta att etablera tunnlar, och den tvärgående diametern är ≤ 3,5 cm, ster kan vara den föredragna behandlingsmetoden.

Ster är en ny teknik utvecklad baserad på peroral endoskopisk esophageal sfinkerotomi (dikt) och är en förlängning av ESD -tekniknologi. EN -blockresektionsgraden för STER för SMT -behandling når 84,9% till 97,59%.

Endoskopisk full-tjockhet resectIon, EFTR: Det kan användas för SMT där det är svårt att etablera en tunnel eller där tumörens maximala tvärgående diameter är ≥3,5 cm och inte är lämplig för ster. Om tumören sticker ut under det lila membranet eller växer utanför delen av kaviteten, och tumören visar sig vara tätt vid den serosaskiktet under operationen och kan inte separeras, kan det användas. EFTR utför endoskopisk behandling.

Korrekt suturering av perforeringenWebbplats efter EFTR är nyckeln till framgången för EFTR. För att exakt bedöma risken för tumöråterfall och minska risken för tumörspridning rekommenderas inte att skära och ta bort det resekterade tumörprovet under EFTR. Om det är nödvändigt att ta bort tumören i bitar måste perforeringen först repareras för att minska risken för tumörfrö och spridning. Vissa sutureringsmetoder inkluderar: metallklippsutur, sugklippsutur, omental patch suturteknik, "Purse Bag Suture" -metod för nylonrep i kombination med metallklämma, rake metallklippsystem (över scope clip, otsc) överdrivande sutur och annan ny teknik för reparation av gastrominestinalinjalar och handel med bleeding, etc.

(5) Postoperativa komplikationer

Intraoperativ blödning: blödning som får patientens hemoglobin att sjunka med mer än 20 g/l.
För att förhindra massiv intraoperativ blödning,Tillräcklig submukosal injektion bör utföras under operationen för att avslöja större blodkärl och underlätta elektrokoagulering för att stoppa blödningen. Intraoperativ blödning kan behandlas med olika snittknivar, hemostatiska pincett eller metallklipp och förebyggande hemostas av utsatta blodkärl som hittades under dissektionsprocessen.

Postoperativ blödning: Postoperativ blödning manifesteras som kräkningar av blod, melena eller blod i avföringen. I svåra fall kan hemorragisk chock uppstå. Det förekommer mest inom en vecka efter operationen, men kan också förekomma 2 till 4 veckor efter operationen.

Postoperativ blödning är ofta relaterad tillFaktorer som dålig postoperativ blodtryckskontroll och korrosion av restblodkärl med magsyra. Dessutom är postoperativ blödning också relaterad till platsen för sjukdomen och är vanligare i magantrummet och låg rektum.

Försenad perforering: Vanligtvis manifesteras som bukutbredning, förvärring av buksmärta, tecken på peritonit, feber och avbildningsundersökning visar gasansamling eller ökad gasansamling jämfört med tidigare.

Det är mest relaterat till faktorer som dålig suturering av sår, överdriven elektrokoagulation, stiger upp för tidigt för att röra sig, äta för jarl, dålig blodsockerkontroll och erosion av sår genom magsyra. a. Om såret är stort eller djupt eller såret har fisSäkert liknande förändringar, sängen på sängen och fasta tiden bör förlängas på lämpligt sätt och gastrointestinal dekomprimering bör utföras efter operationen (patienter efter lägre gastrointestinal kirurgi bör ha analkanaldränering); b. Diabetespatienter bör strikt kontrollera sitt blodsocker; De med små perforeringar och milda thorax- och bukinfektioner bör ges behandlingar såsom fasta, antiinfektion och syraundertryckning; c. För dem med effusion kan stängt bröstdränering och bukpunktering kan utföras rör bör placeras för att upprätthålla smidig dränering; d. Om infektionen inte kan lokaliseras efter konservativ behandling eller kombineras med svår thoracoabdominal infektion, bör kirurgisk laparoskopi utföras så snart som möjligt, och perforeringsreparation och bukdränering bör utföras.

Gasrelaterade komplikationer: inklusive SubcutaNeous emfysem, pneumomediastinum, pneumotorax och pneumoperitoneum.

Intraoperativ subkutant emfysem (visas som emfysem i ansiktet, nacken, bröstväggen och pungen) och mediastinal pneumofysem (SEpiglottis -väljning kan hittas under gastroskopi) kräver vanligtvis inte specialbehandling, och emfysemet kommer i allmänhet att lösa på egen hand.

Allvarlig pneumotorax förekommer DUring -operation [luftvägstrycket överstiger 20 mmHg under operationen

(1 mmHg = 0,133KPa), SPO2 <90%, bekräftad av akut sängen av röntgen på sängen], kan ofta fortsätta efter stängd bröstkorgs DRAinage.

För patienter med uppenbar pneumoperitoneum under operationen, använd en pneumoperitoneum nål för att punktera McFarland -punktenI den högra nedre buken för att tömma luften och lämna punkteringsnålen på plats till slutet av operationen och sedan ta bort den efter att ha bekräftat att ingen uppenbar gas släpps ut.

Gastrointestinal fistel: matsmältningsvätska orsakad av endoskopisk kirurgi flyter in i bröstet eller bukhålan genom en läcka.
Esophageal mediastinala fistlar och esophagotoracic fistlar är vanliga. När en fistel inträffar, utför stängd bröstdränering till Maintai smidig dränering och ger tillräckligt näringsstöd. Vid behov kan metallklämmor och olika stängningsanordningar användas, eller så kan hela täckningen återvinnas. Stent och andra metoder används för att blockerafistel. Allvarliga fall kräver snabb kirurgisk ingripande.

3.Postoperativ hantering (fondskan)

(1) Godartade lesioner:PatologiUggests att godartade lesioner som lipom och leiomyom inte kräver obligatorisk regelbunden uppföljning.

(2) SMT utan malignMyrpotential:Exempelvis bör rektala nät 2 cm och medel- och högriskstärna, fullständig iscensättning ska utföras och ytterligare behandlingar (kirurgi, kemoradioterapi, riktad terapi) bör övervägas starkt. behandla). Formuleringen av planen bör baseras på tvärvetenskapligt samråd och på individuell basis.

(3) Låg malign potential SMT:Till exempel måste lågrisk GIST utvärderas genom EUS eller avbildning var 6 till 12 månad efter behandlingen och sedan behandlas enligt kliniska instruktioner.

(4) SMT med medelstor och hög malign potential:Om postoperativ patologi bekräftar gastriskt nät av typ 3, kolorektalnät med en längd> 2 cm och medel- och högriskstörning, bör fullständig iscensättning utföras och ytterligare behandlingar (kirurgi, kemoradioterapi, riktad terapi) bör vara starkt övervägt. behandla). Formuleringen av planen bör baseras på[Om US 0118.DOCX] Multidisciplinärt samråd och på individuell basis.