Endoskopisk behandling av submukosala tumörer i mag-tarmkanalen: 3 huvudpunkter sammanfattade i en artikel

Submukosala tumörer (SMT) i gastrointestinala kanalen är förhöjda lesioner som härstammar från muskulärt slemhinnan, submukosa eller muskulärt propria, och kan också vara extraluminala lesioner.Med utvecklingen av medicinsk teknik har traditionella kirurgiska behandlingsalternativ gradvis kommit in i ERA för minimalt invasiv behandling, till exempel Laparoskopisk kirurgi och robotkirurgi.I klinisk praxis kan det emellertid konstateras att "kirurgi" inte är lämplig för alla patienter.Under de senaste åren har värdet av endoskopisk behandling gradvis fått uppmärksamhet.Den senaste versionen av den kinesiska expertkonsensus om endoskopisk diagnos och behandling av SMT har släppts.Den här artikeln kommer kort att lära sig relevant kunskap.

1.SMT Epidemic Characeristics

(1) Förekomsten av SMT är ojämnt i olika delar av matsmältningskanalen, och magen är den vanligaste platsen för SMT.

Förekomsten av variouS -delar av matsmältningskanalen är ojämna, varvid den övre matsmältningskanalen är vanligare.Av dessa förekommer 2/3 i magsäcken, följt av matstrupen, tolvfingertarmen och tjocktarmen.

(2) The histopathological typer av SMT är komplexa, men de flesta SMT är benigna lesioner, och endast ett fåtal är maligna.

A.SMT inkluderar nejn-neoplastiska lesioner såsom ektopisk pankreasvävnad och neoplastiska lesioner.

B.Bland den neoplastiska lesionens, gastrointestinala leiomyom, lipom, Brucella adenom, granulosacelltumörer, schwannom och glomustumörer är mestadels godartade och mindre än 15% kan visas som vävnad Lär dig ont.

C. Gastrointestinal stromal tumörer (GIST) och neuroendokrina tumörer (NET) i SMT är tumörer med viss malign potential, men detta beror på dess storlek, plats och typ.

D. Platsen för SMT är relateradtill den patologiska klassificeringen: a.Leiomyom är en vanlig patologisk typ av SMT i matstrupen, som står för 60 % till 80 % av esofagus SMT, och är mer benägna att förekomma i de mellersta och nedre segmenten av matstrupen;b. De patologiska typerna av gastrisk SMT är relativt komplexa, med GIST, leiomyoMA och ektopisk bukspottkörtel är den vanligaste.Bland gastrisk SMT finns Gist oftast i magen och kroppens fundus, och leiomyom är vanligtvis beläget i kardia och övre delen av kroppen, och ektopiska bukspottkörtel och ektopiska bukspottkörtel är vanligast.Lipomas är vanligare i det gastriska antrummet;c.Lipomas och cyster är vanligare i de fallande och bulboösa delarna av tolvfingertarmen;d.Vid SMT i den nedre mag-tarmkanalen är lipom dominerande i tjocktarmen, medan NET är dominerande i ändtarmen.

(3)Använd CT och MRT för att gradera, behandla och utvärdera tumörer.För SMT som misstänks vara potentiellt maligna eller har stora tumörer (långDiameter> 2 cm), CT och MRI rekommenderas.

Andra avbildningsmetoder, inklusive CT och MRI, har också stor betydelse för diagnosen SMT.De kan direkt visa platsen för tumörhändelse, tillväxtmönster, lesionsstorlek, form, närvaro eller frånvaro av lobulering, densitet, homogenitet, förbättringsgrad och gränskontur, etc., och kan hitta om och graden av tjockt tjockÄnnu viktigare är att dessa bildundersökningar kan upptäcka om det finns invasion av intilliggande strukturer av lesionen och om det finns metastaser i det omgivande bukhinnan, lymfkörtlarna och andra organ.De är huvudmetoden för klinisk gradering, behandling och prognosbedömning av tumörer.

(4) Vävnadsprovtagning är inte rekoMMMEND för godartade SMT som kan diagnostiseras genom konventionell endoskopi i kombination med EUS, såsom lipomas, cyster och ektopisk bukspottkörtel.

För lesioner som misstänks vara maligna eller när konventionell endoskopi i kombination med EUS inte kan bedöma de godartade eller maligna lesionerna, kan EUS-vägledd finnålsaspiration/biopsi användas (endoskopisk ultraljudsvägledd fin n)Eedle Aspiration/Biopsi, EUS-FNA/FNB), Biopsi av slemhinnor (slemhinnor-assisterad biopsi, MIAB), etc. Utför biopsiprovtagning för preoperativ patologisk utvärdering.Med tanke på begränsningarna av EUS-FNA och den efterföljande påverkan på endoskopisk resektion, för de som är berättigade till endoskopisk kirurgi, på förutsättningen att säkerställa att tumören kan resekteras helt, enheter med mogen endoskopisk behandlingsteknik kan behandlas genom upplevd av erfaren upplevd Endoskopisten utför endoskopisk resektion direkt utan att erhålla preoperativ patologisk diagnos.

Varje metod för att erhålla patologiska prover före operationen är invasiv och kommer att skada slemhinnan eller orsaka vidhäftning till submukosal vävnad, vilket ökar svårigheten med kirurgi och eventuellt ökar riskerna med blödning, perforanson och tumörspridning.Därför är preoperativ biopsi inte nödvändigtvis nödvändig.Nödvändigt, särskilt för SMT som kan diagnostiseras med konventionell endoskopi kombinerad med EUS, såsom lipom, cystor och ektopisk pankreas, krävs ingen vävnadsprovtagning.

2.SMT endoskopisk behandlingnt

(1)Behandlingsprinciper

Lesioner som inte har någon lymfkörtelmetastas eller mycket låg risk för lymfkörtelmetastaser, kan avlägsnas fullständigt med hjälp av endoskopiska tekniker, och har låg risk för rest- och återfall är lämpliga för endoskopisk resektion om behandling är nödvändig.Fullständig avlägsnande av tumören minimerar rest tumör och risken för återfall.DePrincipen om tumörfri behandling bör följas under endoskopisk resektion, och tumörkapselns integritet bör säkerställas under resektionen.

(2) Indikationer

i. Tumörer med malign potential misstänkta genom preoperativ undersökning eller bekräftade av biopsipatologi, särskilt de som misstänks för GIST med en preoperativ bedömning av en tumörlängd på <2cm och en låg risk för återfall och metastas, och med möjligheten till fullständig resektion, kan endoskopiskt resekteras;För tumörer med en lång diameter för misstänkt lågrisk GIST> 2 cm, om lymfkörtlar eller avlägsen metastaser har uteslutits från preoperativ utvärdering, på förutsättningen att säkerställa att tumören kan resekteras fullständigt, kan endoskopisk kirurgi utföras av erfarna endoskopister i En enhet med mogen endoskopisk behandlingsteknik.resektion.

ii.Symtomatisk (t.ex. blödning, obstruktion) SMT.

e för endoskopisk behandling.

(3) Kontraindikationer

i.Identifiera skadorna som har migTastiserad till lymfkörtlar eller avlägsna platser.

ii.För vissa SMT med klar lymfanodeeller avlägsen metastas, bulkbiopsi krävs för att erhålla patologi, vilket kan betraktas som en relativ kontraindikation.

iii.Efter detaljerad preoperativUtvärdering fastställs att det allmänna tillståndet är dåligt och endoskopisk kirurgi inte är möjlig.

Godartade lesioner som lipom och ektopisk bukspottkörtel orsakar i allmänhet inte symtom som smärta, blödning och hindring.När SMT manifesteras som erosion, magsår eller snabbt ökar på en kort tid, möjligheten att det är en malign lesion ökar.

(4)Val av resektionsmetod

Endoskopisk snarresektion: FörSMT som är relativt ytlig, sticker ut i kaviteten, bestämd av preoperativa EUS- och CT -undersökningar, och kan resekteras helt på en gång med en snare, kan endoskopisk snareresektion användas.

Inhemska och utländska studier har bekräftat att det är säkert och effektivt vid ytlig SMT <2 cm, med en blödningsrisk på 4 % till 13 % och en perforeringrisken för 2% till 70%.

Endoskopisk submukosal utgrävning, ESE: För SMT med en lång diameter ≥2 cm eller om preoperativa bildundersökningar som EUS och CT bekräftar dettaVid tumören sticker ut i kaviteten är ESE genomförbar för endoskopisk ärmresektion av kritiska SMT: er.

ESE följer de tekniska vanornaendoskopisk submukosal dissektion (ESD) och endoskopisk mukosal resektion, och använder rutinmässigt ett cirkulärt "flip-top" snitt runt tumören för att ta bort slemhinnan som täcker SMT och helt exponera tumören., för att uppnå syftet att bevara tumörens integritet, förbättra radikaliteten av kirurgi och minska intraoperativa komplikationer.För tumörer ≤ 1,5 cm kan en fullständig resektionshastighet på 100% uppnås.

Submucosal Tunneling Endoscopic Resection, STER : For SMT originating from the muscularis propria in the esophagus, hilum, lesser curvature of the gastric body, gastric antrum and rectum, which are easy to establish tunnels, and the transverse diameter is ≤ 3.5 cm, STER can be the preferred behandlingsmetod.

nologi.EN -blockresektionsgraden för STER för SMT -behandling når 84,9% till 97,59%.

Endoskopisk full-tjockhet resectIon, EFTR: Det kan användas för SMT där det är svårt att etablera en tunnel eller där tumörens maximala tvärgående diameter är ≥3,5 cm och inte är lämplig för ster.Om tumören sticker ut under det lila membranet eller växer utanför delen av kaviteten, och tumören visar sig vara tätt vid den serosaskiktet under operationen och kan inte separeras, kan det användas.EFTR utför endoskopisk behandling.

Korrekt suturering av perforeringenwebbplats efter EFTR är nyckeln till framgången för EFTR.För att noggrant bedöma risken för tumörrecidiv och minska risken för tumörspridning, rekommenderas det inte att skära och ta bort det resekerade tumörprovet under EFTR.Om det är nödvändigt att ta bort tumören i bitar måste perforeringen först repareras för att minska risken för tumörfrö och spridning.Några sutureringsmetoder inkluderar: metallklämmas sutur, sugklämmas sutur, omental patch suturteknik, "purse bag sutur"-metod för nylonrep kombinerat med metallklämma, rake metal clip stängningssystem (över scope clip, OTSC) OverStitch sutur och annat Ny teknik för att reparera gastrointestinala skador och hantera blödningar, etc.

(5) Postoperativa komplikationer

Intraoperativ blödning: Blödning som gör att patientens hemoglobin sjunker med mer än 20 g/L.
För att förhindra massiv intraoperativ blödning,Tillräcklig submukosal injektion bör utföras under operationen för att avslöja större blodkärl och underlätta elektrokoagulering för att stoppa blödningen.Intraoperativ blödning kan behandlas med olika snittknivar, hemostatiska pincett eller metallklämmor och förebyggande hemostas av blottade blodkärl som hittas under dissektionsprocessen.

Postoperativ blödning: Postoperativ blödning manifesteras som kräkningar av blod, melena eller blod i avföringen.I svåra fall kan hemorragisk chock uppstå.Det förekommer mest inom en vecka efter operationen, men kan också förekomma 2 till 4 veckor efter operationen.

Postoperativ blödning är ofta relaterad tillFaktorer som dålig postoperativ blodtryckskontroll och korrosion av restblodkärl med magsyra.Dessutom är postoperativ blödning också relaterad till platsen för sjukdomen, och är vanligare i magantrum och låga rektum.

Fördröjd perforering: Ytterst vanligen som bukutspänd, förvärrad buksmärta, tecken på bukhinneinflammation, feber och bildundersökning visar gasansamling eller ökad gasansamling jämfört med tidigare.

Det är mest relaterat till faktorer som dålig suturering av sår, överdriven elektrokoagulation, stiger upp för tidigt för att röra sig, äta för jarl, dålig blodsockerkontroll och erosion av sår genom magsyra.a.Om såret är stort eller djupt eller såret har fissäkra förändringar, sängvilotiden och fastetiden bör förlängas på lämpligt sätt och gastrointestinal dekompression bör utföras efter operation (patienter efter operation i nedre mag-tarmkanalen bör ha analkanaldränage);b.Diabetespatienter bör strikt kontrollera sitt blodsocker;de med små perforeringar och milda bröst- och bukinfektioner bör ges behandlingar som fasta, anti-infektion och syradämpning;c.För de med utgjutning kan stängd bröstdränering och bukpunktion utföras. Rör bör placeras för att upprätthålla jämn dränering;d.Om infektionen inte kan lokaliseras efter konservativ behandling eller kombineras med svår torakoabdominal infektion, bör kirurgisk laparoskopi utföras så snart som möjligt, och perforationsreparation och bukdränage bör utföras.

Gasrelaterade komplikationer: Inklusive subcutanyös emfysem, pneumomediastinum, pneumothorax och pneumoperitoneum.

Intraoperativ subkutant emfysem (visas som emfysem i ansiktet, nacken, bröstväggen och pungen) och mediastinal pneumofysem (Sväller av epiglottis kan hittas under gastroskopi) kräver vanligtvis ingen speciell behandling, och emfysemet kommer i allmänhet att lösa av sig själv.

Svår pneumothorax uppstår dUring -operation [luftvägstrycket överstiger 20 mmHg under operationen

(1 mmHg = 0,133KPa), SPO2 <90%, bekräftad av akut sängen av röntgen på sängen], kan ofta fortsätta efter stängd bröstkorgs DRAinage.

För patienter med uppenbart pneumoperitoneum under operationen, använd en pneumoperitoneumnål för att punktera McFarland-punktenI den högra nedre buken för att tömma luften och lämna punkteringsnålen på plats till slutet av operationen och sedan ta bort den efter att ha bekräftat att ingen uppenbar gas släpps ut.

Gastrointestinal fistel: Matsmältningsvätska orsakad av endoskopisk kirurgi rinner in i bröstet eller bukhålan genom en läcka.
Esophageal mediastinala fistlar och esophagotoracic fistlar är vanliga.När en fistel inträffar, utför stängd bröstdränering till Maintai jämn dränering och ge tillräckligt näringsstöd.Vid behov kan metallklämmor och olika stängningsanordningar användas, eller så kan hela täckningen återvinnas.Stentar och andra metoder används för att blockerafistel.Allvarliga fall kräver snabb kirurgisk ingripande.

3. Postoperativ hantering (fondskan)

(1) Godartade lesioner:PatologiUggests att godartade lesioner som lipom och leiomyom inte kräver obligatorisk regelbunden uppföljning.

(2) SMT utan malignTill exempel, rektal NETs 2 cm, och medel- och högrisk GIST, fullständig stadieindelning bör utföras och ytterligare behandlingar (kirurgi, kemoradioterapi, riktad terapi) bör starkt övervägas.behandla).Formuleringen av planen bör baseras på tvärvetenskapligt samråd och på individuell basis.

(3) SMT med låg malign potential:

(4) SMT med medelstor och hög malign potential:Om postoperativ patologi bekräftar typ 3 gastrisk NET, kolorektal NET med en längd >2 cm och medel- och högrisk GIST, bör fullständig stadieindelning utföras och ytterligare behandlingar (kirurgi, kemoradioterapi, riktad terapi) bör starkt övervägas.behandla).Utformningen av planen bör utgå från[om oss 0118.docx] multidisciplinär konsultation och på individuell basis.