Endoskopisk behandling av submukosala tumörer i matsmältningskanalen: 3 huvudpunkter sammanfattade i en artikel

Submukosala tumörer (SMT) i mag-tarmkanalen är förhöjda lesioner som härrör från muscularis mucosa, submukosa eller muscularis propria, och kan även vara extraluminala lesioner. Med utvecklingen av medicinsk teknik har traditionella kirurgiska behandlingsalternativ gradvis gått in i en era av minimalinvasiv behandling, såsom laparoskopisk kirurgi och robotkirurgi. I klinisk praxis kan man dock konstatera att "kirurgi" inte är lämpligt för alla patienter. Under senare år har värdet av endoskopisk behandling gradvis uppmärksammats. Den senaste versionen av den kinesiska expertkonsensusen om endoskopisk diagnos och behandling av SMT har släppts. Denna artikel kommer kortfattat att behandla relevant kunskap.

1. SMT-epidemisk karaktärristics

(1) Förekomsten av SMT är ojämnt fördelat i olika delar av matsmältningskanalen, och magsäcken är den vanligaste platsen för SMT.

Förekomsten av olikaDelarna av matsmältningskanalen är ojämna, där den övre delen av matsmältningskanalen är vanligare. Av dessa finns 2/3 i magsäcken, följt av matstrupen, tolvfingertarmen och tjocktarmen.

(2) Det histopatologiskaL typer av SMT är komplexa, men de flesta SMT är godartade lesioner, och endast ett fåtal är maligna.

A.SMT inkluderar nejn-neoplastiska lesioner såsom ektopisk pankreasvävnad och neoplastiska lesioner.

B. Bland den neoplastiska lesionens, gastrointestinala leiomyom, lipom, Brucella-adenom, granulosacellstumörer, schwannom och glomustumorer är mestadels godartade, och mindre än 15 % kan uppstå som vävnadslära.

C. Gastrointestinalt stromal-tumörer (GIST) och neuroendokrina tumörer (NET) vid SMT är tumörer med viss malign potential, men detta beror på dess storlek, lokalisation och typ.

D. Platsen för SMT är relateradtill den patologiska klassificeringen: a. Leiomyom är en vanlig patologisk typ av SMT i matstrupen, som står för 60 % till 80 % av esofagus-SMT, och är mer benägna att förekomma i mellersta och nedre segmenten av matstrupen; b. De patologiska typerna av gastrisk SMT är relativt komplexa, med GIST, leiomyoc. Lipom och cystor är vanligast i magsäcken (SMT); c. Lipom och cystor är vanligast i de nedåtgående och bulbösa delarna av tolvfingertarmen; d. Vid SMT i nedre magtarmkanalen är lipom dominerande i tjocktarmen, medan NET är dominerande i ändtarmen.

(3) Använd datortomografi och magnetresonanstomografi (CT och MRI) för att gradera, behandla och utvärdera tumörer. För SMT:er som misstänks vara potentiellt maligna eller har stora tumörer (långadiameter > 2 cm), rekommenderas datortomografi och magnetresonanstomografi.

Andra avbildningsmetoder, inklusive datortomografi och magnetresonanstomografi (CT och MRI), är också av stor betydelse för diagnosen SMT. De kan direkt visa tumörens uppkomstplats, tillväxtmönster, lesionsstorlek, form, närvaro eller frånvaro av lobulation, densitet, homogenitet, graden av förstärkning och gränskontur etc., och kan avgöra om och graden av tjocklek.öppning av mag-tarmväggen. Ännu viktigare är att dessa bildundersökningar kan upptäcka om det finns invasion av angränsande strukturer i lesionen och om det finns metastaser i omgivande bukhinne, lymfkörtlar och andra organ. De är den huvudsakliga metoden för klinisk gradering, behandling och prognosbedömning av tumörer.

(4) Vävnadsprovtagning rekommenderas inteRekommenderas för benigna SMT som kan diagnostiseras med konventionell endoskopi i kombination med EUS, såsom lipom, cystor och ektopisk pankreas.

För lesioner som misstänks vara maligna eller när konventionell endoskopi i kombination med EUS inte kan bedöma de benigna eller maligna lesionerna, kan EUS-guidad finnålsaspiration/biopsi användas (endoskopisk ultraljudsguidad fin nålsaspiration).Nålaspiration/biopsi, EUS-FNA/FNB), slemhinneincisionsbiopsi (mukosalincisionsassisterad biopsi, MIAB), etc. utför biopsiprovtagning för preoperativ patologisk utvärdering. Med tanke på begränsningarna med EUS-FNA och den efterföljande inverkan på endoskopisk resektion, för de som är lämpliga för endoskopisk kirurgi, under förutsättningen att tumören kan resekteras fullständigt, kan enheter med mogen endoskopisk behandlingsteknik behandlas av erfarna endoskopister. Endoskopisten utför endoskopisk resektion direkt utan att få preoperativ patologisk diagnos.

Alla metoder för att ta patologiska prover före operation är invasiva och kommer att skada slemhinnan eller orsaka vidhäftning till submukosal vävnad, vilket ökar svårigheten vid operation och eventuellt ökar risken för blödning och funktion.ration och tumörspridning. Därför är preoperativ biopsi inte nödvändigtvis nödvändig. Nödvändigt, särskilt för SMT som kan diagnostiseras med konventionell endoskopi i kombination med EUS, såsom lipom, cystor och ektopisk pankreas, krävs ingen vävnadsprovtagning.

2. SMT endoskopisk behandlingnt

(1) Behandlingsprinciper

Lesioner som inte har lymfkörtelmetastaser eller mycket låg risk för lymfkörtelmetastaser, kan resekteras fullständigt med endoskopiska tekniker och har låg risk för kvarvarande tumörer och återfall, vilket gör dem lämpliga för endoskopisk resektion om behandling är nödvändig. Fullständigt avlägsnande av tumören minimerar kvarvarande tumör och risken för återfall.Principen för tumörfri behandling bör följas vid endoskopisk resektion, och tumörkapselns integritet bör säkerställas under resektionen.

(2)Indikationer

i. Tumörer med malign potential misstänkta vid preoperativ undersökning eller bekräftade genom biopsipatologi, särskilt de som misstänks vara gastrointestinalaST med en preoperativ bedömning av en tumörlängd på ≤2 cm och låg risk för återfall och metastasering, och med möjlighet till fullständig resektion, kan endoskopiskt resekteras; för tumörer med lång diameter. Vid misstänkt lågrisk-GIST >2 cm, om lymfkörtel- eller fjärrmetastaser har exkluderats från preoperativ utvärdering, under förutsättningen att tumören kan resekteras fullständigt, kan endoskopisk kirurgi utföras av erfarna endoskopister på en enhet med mogen endoskopisk behandlingsteknik.

ii. Symtomatisk (t.ex. blödning, obstruktion) SMT.

iii. Patienter vars tumörer misstänks vara godartade vid preoperativ undersökning eller bekräftas av patologi, men som inte kan följas upp regelbundet eller vars tumörer förstoras inom en kort tidsperiod under uppföljningsperioden och som har en stark önskan ome för endoskopisk behandling.

(3) Kontraindikationer

i. Identifiera de lesioner som har migsmaksifieras till lymfkörtlar eller avlägsna platser.

ii. För vissa SMT med klar lymfatiknodeeller fjärrmetastaser krävs bulkbiopsi för att fastställa patologi, vilket kan betraktas som en relativ kontraindikation.

iii. Efter noggrant preoperativtVid utvärdering fastställs att allmäntillståndet är dåligt och endoskopisk kirurgi är inte möjlig.

Godartade lesioner som lipom och ektopisk bukspottkörtel orsakar i allmänhet inte symtom som smärta, blödning och obstruktion. När SOm MT manifesterar sig som erosion, sår eller ökar snabbt på kort tid, ökar sannolikheten för att det är en malign lesion.

(4) Val av resektionsmetodd

Endoskopisk snare-resektion: FörSMT som är relativt ytlig, sticker ut i kaviteten enligt preoperativa EUS- och CT-undersökningar, och kan resekteras fullständigt vid en gång med en snara, kan endoskopisk snareresektion användas.

Inhemska och utländska studier har bekräftat att det är säkert och effektivt vid ytlig SMT <2 cm, med en blödningsrisk på 4 % till 13 % och perforation.risk på 2 % till 70 %.

Endoskopisk submukosal excavation, ESE: För SMT med en lång diameter ≥2 cm eller om preoperativa bildundersökningar som EUS och CT bekräftarNär tumören sticker ut in i kaviteten är ESE möjlig för endoskopisk hylsresektion av kritiska SMT:er.

ESE följer de tekniska vanorna hosendoskopisk submukosal dissektion (ESD) och endoskopisk mukosal resektion, och använder rutinmässigt ett cirkulärt "flip-top"-snitt runt tumören för att avlägsna slemhinnan som täcker SMT och helt exponera tumören. , för att uppnå syftet att bevara tumörens integritet, förbättra operationens radikalitet och minska intraoperativa komplikationer. För tumörer ≤1,5 ​​cm kan en fullständig resektionsgrad på 100 % uppnås.

Submukosal tunnelering endoskopisk resektion, STER: För SMT med ursprung i muscularis propria i matstrupen, hilum, magsäckens mindre krökning, magsäckens antrum och ändtarm, vilka är lätta att etablera tunnlar i, och den tvärgående diametern är ≤ 3,5 cm, kan STER vara den föredragna behandlingsmetoden.

STER är en ny teknik utvecklad baserad på peroral endoskopisk esofagussfinkterotomi (POEM) och är en utökning av ESD-tekniken.En bloc-resektionsfrekvensen av STER för SMT-behandling når 84,9 % till 97,59 %.

Endoskopisk fullhudsresektEFTR: Kan användas för SMT där det är svårt att etablera en tunnel eller där tumörens maximala tvärgående diameter är ≥3,5 cm och inte är lämplig för STER. Om tumören sticker ut under det lila membranet eller växer utanför en del av kaviteten, och tumören visar sig vara tätt vidhäftande till serosalagret under operationen och inte kan separeras, kan den användas. EFTR utför endoskopisk behandling.

Korrekt suturering av perforeringenReparationen av det resekerade tumörprovet efter EFTR är nyckeln till framgången med EFTR. För att korrekt bedöma risken för tumöråterfall och minska risken för tumörspridning rekommenderas det inte att skära och ta bort det resekerade tumörprovet under EFTR. Om det är nödvändigt att ta bort tumören i bitar måste perforeringen repareras först för att minska risken för tumörspridning. Några sutureringsmetoder inkluderar: metallklämmsutur, sugklämmsutur, omental patch-suturteknik, "purse bag suture"-metoden med nylonrep i kombination med metallklämma, rake metal clip closure system (over the scope clip, OTSC), OverStitch-sutur och andra nya tekniker för att reparera gastrointestinala skador och hantera blödningar etc.

(5) Postoperativa komplikationer

Intraoperativ blödning: Blödning som orsakar att patientens hemoglobinnivåer sjunker med mer än 20 g/L.
För att förhindra massiva intraoperativa blödningar,Tillräcklig submukosal injektion bör utföras under operationen för att exponera större blodkärl och underlätta elektrokoagulation för att stoppa blödning. Intraoperativ blödning kan behandlas med olika incisionsknivar, hemostatiska pincetter eller metallklämmor, och förebyggande hemostas av exponerade blodkärl som hittas under dissektionsprocessen.

Postoperativ blödning: Postoperativ blödning manifesterar sig som blodiga kräkningar, melena eller blod i avföringen. I svåra fall kan hemorragisk chock uppstå. Det inträffar oftast inom 1 vecka efter operationen, men kan också inträffa 2 till 4 veckor efter operationen.

Postoperativ blödning är ofta relaterad tillfaktorer som dålig postoperativ blodtryckskontroll och korrosion av kvarvarande blodkärl orsakad av magsyra. Dessutom är postoperativ blödning också relaterad till sjukdomens lokalisering och är vanligare i magsäckens antrum och nedre ändtarm.

Fördröjd perforation: Manifesteras vanligtvis som utspänd buk, förvärrad buksmärta, tecken på peritonit, feber och bilddiagnostik visar gasansamling eller ökad gasansamling jämfört med tidigare.

Det är oftast relaterat till faktorer som dålig suturering av sår, överdriven elektrokoagulation, att gå upp för tidigt för att röra på sig, äta för tidigt, dålig blodsockerkontroll och erosion av sår orsakad av magsyra. a. Om såret är stort eller djupt eller om såret har fist.Vid säkringsliknande förändringar bör sängläge och fastetid förlängas på lämpligt sätt och gastrointestinal dekompression bör utföras efter operationen (patienter efter kirurgi i nedre mag-tarmkanalen bör ha analkanaldränage); b. Diabetespatienter bör noggrant kontrollera sitt blodsocker; de med små perforationer och milda thorax- och bukinfektioner bör ges behandlingar som fasta, antiinfektion och syrahämmande medel; c. För de med effusion kan slutet thoraxdränage och bukpunktion utföras. Sonder bör placeras för att upprätthålla jämn dränering; d. Om infektionen inte kan lokaliseras efter konservativ behandling eller kombineras med allvarlig thorax-abdominal infektion, bör kirurgisk laparoskopi utföras så snart som möjligt, och perforationsreparation och bukdränage bör utföras.

Gasrelaterade komplikationer: Inklusive subkutanneoöst emfysem, pneumomediastinum, pneumotorax och pneumoperitoneum.

Intraoperativt subkutant emfysem (visas som emfysem i ansiktet, halsen, bröstväggen och pungen) och mediastinalt pneumofysem (ssvullnad av epiglottis kan upptäckas under gastroskopi) kräver vanligtvis ingen särskild behandling, och emfysemet försvinner vanligtvis av sig självt.

Svår pneumotorax uppstår dunder operation [luftvägstrycket överstiger 20 mmHg under operationen]

(1 mmHg=0,133 kPa), SpO2<90 %, bekräftat med akut lungröntgen vid sängkanten], kan operationen ofta fortsätta efter sluten lungröntgen.ålder.

För patienter med uppenbart pneumoperitoneum under operationen, använd en pneumoperitoneumnål för att punktera McFarland-punkten.i högra nedre delen av buken för att tömma luften och lämna punkteringsnålen på plats tills operationen är avslutad. Ta sedan bort den efter att ha bekräftat att ingen synlig gas släpps ut.

Gastrointestinal fistel: Matsmältningsvätska orsakad av endoskopisk kirurgi rinner in i bröstet eller bukhålan genom en läcka.
Esofagusmediastinala fistlar och esofagusthoraxfistlar är vanliga. När en fistel uppstår, utför sluten thoraxdränage för att upprätthållai jämn dränering och ge tillräckligt näringsstöd. Vid behov kan metallklämmor och olika förslutningsanordningar användas, eller så kan hela höljet återvinnas. Stenter och andra metoder används för att blockerafistel. Svåra fall kräver omedelbar kirurgisk intervention.

3. Postoperativ behandling (fuppföljning)

(1) Godartade lesioner:Patologiföreslår att godartade lesioner som lipom och leiomyom inte kräver obligatorisk regelbunden uppföljning.

(2) SMT utan malignitetmyrpotential:Till exempel, rektala NET 2 cm, och GIST med medelhög och hög risk, bör fullständig stadieindelning utföras och ytterligare behandlingar (kirurgi, kemoradioterapi, riktad terapi) bör starkt övervägas. Planen bör utformas på tvärvetenskaplig konsultation och på individuell basis.

(3) SMT med låg malign potential:Till exempel behöver lågrisk-GIST utvärderas med EUS eller bilddiagnostik var 6:e ​​till 12:e månad efter behandling och sedan behandlas enligt kliniska instruktioner.

(4) SMT med medelhög och hög malign potential:Om postoperativ patologi bekräftar typ 3 gastriskt NET, kolorektalt NET med en längd >2 cm och GIST med medelhög och hög risk, bör fullständig stadieindelning utföras och ytterligare behandlingar (kirurgi, kemoradioterapi, riktad terapi) bör starkt övervägas. Planen bör utformas utifrån[om oss 0118.docx]tvärvetenskaplig konsultation och individuellt.