Endoskopisk behandling av submukosala tumörer i mag-tarmkanalen: 3 huvudpunkter sammanfattade i en artikel

Submukosala tumörer (SMT) i mag-tarmkanalen är förhöjda lesioner som härrör från muscularis mucosa, submucosa eller muscularis propria, och kan också vara extraluminala lesioner.Med utvecklingen av den medicinska tekniken har traditionella kirurgiska behandlingsalternativ gradvis gått in i eran av minimalt invasiv behandling, som t.ex.aparoskopisk kirurgi och robotkirurgi.I klinisk praxis kan man dock konstatera att "kirurgi" inte är lämplig för alla patienter.Under senare år har värdet av endoskopisk behandling successivt uppmärksammats.Den senaste versionen av den kinesiska expertkonsensus om endoskopisk diagnos och behandling av SMT har släppts.Den här artikeln kommer kortfattat att lära sig relevant kunskap.

1.SMT epidemi karaktärristics

(1) Förekomsten av SMT är ojämnt i olika delar av matsmältningskanalen, och magen är den vanligaste platsen för SMT.

Förekomsten av olikas delar av matsmältningskanalen är ojämn, med den övre matsmältningskanalen är vanligare.Av dessa förekommer 2/3 i magsäcken, följt av matstrupen, tolvfingertarmen och tjocktarmen.

(2) Histopatological typer av SMT är komplexa, men de flesta SMT är benigna lesioner, och endast ett fåtal är maligna.

A.SMT inkluderar nrn-neoplastiska lesioner såsom ektopisk pankreasvävnad och neoplastiska lesioner.

B.Bland den neoplastiska lesionens, gastrointestinala leiomyom, lipom, Brucella adenom, granulosacelltumörer, schwannom och glomustumörer är mestadels godartade och mindre än 15% kan visas som vävnad Lär dig ont.

C. Gastrointestinal stromal tumörer (GIST) och neuroendokrina tumörer (NET) i SMT är tumörer med viss malign potential, men detta beror på dess storlek, plats och typ.

D. Platsen för SMT är relateradtill den patologiska klassificeringen: a.Leiomyom är en vanlig patologisk typ av SMT i matstrupen, som står för 60 % till 80 % av esofagus SMT, och är mer benägna att förekomma i de mellersta och nedre segmenten av matstrupen;b. De patologiska typerna av gastrisk SMT är relativt komplexa, med GIST, leiomyoma och ektopisk bukspottkörtel är de vanligaste.Bland gastrisk SMT är GIST vanligast i fundus och magkropp, leiomyom är vanligtvis lokaliserat i cardia och övre delen av kroppen, och ektopisk pankreas och ektopisk pankreas är vanligast.Lipom är vanligare i magantrum;c.Lipom och cystor är vanligare i de nedåtgående och bukformade delarna av tolvfingertarmen;d.Vid SMT i den nedre mag-tarmkanalen är lipom dominerande i tjocktarmen, medan NET är dominerande i ändtarmen.

(3)Använd CT och MRT för att gradera, behandla och utvärdera tumörer.För SMT som misstänks vara potentiellt maligna eller har stora tumörer (långadiameter > 2 cm), CT och MRT rekommenderas.

Andra avbildningsmetoder, inklusive CT och MRI, har också stor betydelse för diagnosen SMT.De kan direkt visa platsen för tumörförekomst, tillväxtmönster, lesionsstorlek, form, närvaro eller frånvaro av lobulering, densitet, homogenitet, förstärkningsgrad och gränskontur, etc., och kan hitta om och graden av tjocklek.Ännu viktigare är att dessa bildundersökningar kan upptäcka om det finns invasion av intilliggande strukturer av lesionen och om det finns metastaser i det omgivande bukhinnan, lymfkörtlarna och andra organ.De är huvudmetoden för klinisk gradering, behandling och prognosbedömning av tumörer.

(4) Vävnadsprovtagning är inte rekorekommenderas för godartade SMT som kan diagnostiseras med konventionell endoskopi i kombination med EUS, såsom lipom, cystor och ektopisk bukspottkörtel.

För lesioner som misstänks vara maligna eller när konventionell endoskopi i kombination med EUS inte kan bedöma de godartade eller maligna lesionerna, kan EUS-vägledd finnålsaspiration/biopsi användas (endoskopisk ultraljudsvägledd fin n)ålaspiration/biopsi, EUS-FNA/FNB), slemhinnesnittsbiopsi(mukosalincisionsassisterad biopsi, MIAB) etc. utföra biopsiprovtagning för preoperativ patologisk utvärdering.Med tanke på EUS-FNA:s begränsningar och den efterföljande påverkan på endoskopisk resektion, för dem som är berättigade till endoskopisk kirurgi, under förutsättningen att tumören kan avlägsnas fullständigt, kan enheter med mogen endoskopisk behandlingsteknik behandlas av erfarna Endoskopisten utför endoskopisk resektion direkt utan att erhålla preoperativ patologisk diagnos.

Varje metod för att ta patologiska prover före operation är invasiv och kommer att skada slemhinnan eller orsaka vidhäftning till submukosal vävnad, vilket ökar svårigheten med operationen och eventuellt ökar risken för blödning, perforanson och tumörspridning.Därför är preoperativ biopsi inte nödvändigtvis nödvändig.Nödvändigt, särskilt för SMT som kan diagnostiseras med konventionell endoskopi kombinerad med EUS, såsom lipom, cystor och ektopisk pankreas, krävs ingen vävnadsprovtagning.

2.SMT endoskopisk behandlingnt

(1)Behandlingsprinciper

Lesioner som inte har någon lymfkörtelmetastas eller mycket låg risk för lymfkörtelmetastaser, kan avlägsnas fullständigt med hjälp av endoskopiska tekniker, och har låg risk för rest- och återfall är lämpliga för endoskopisk resektion om behandling är nödvändig.Fullständigt avlägsnande av tumören minimerar kvarvarande tumör och risken för återfall.DePrincipen om tumörfri behandling bör följas under endoskopisk resektion, och tumörkapselns integritet bör säkerställas under resektionen.

(2)Indikationer

i. Tumörer med malign potential misstänkta genom preoperativ undersökning eller bekräftade av biopsipatologi, särskilt de som misstänks för GIST med en preoperativ bedömning av tumörlängd ≤2cm och låg risk för återfall och metastaser samt med möjlighet till fullständig resektion kan resekeras endoskopiskt;för tumörer med lång diameter För misstänkt lågrisk GIST >2 cm, om lymfkörtel eller fjärrmetastaser har uteslutits från preoperativ utvärdering, under förutsättningen att tumören kan avlägsnas fullständigt, kan endoskopisk kirurgi utföras av erfarna endoskopister i en enhet med mogen endoskopisk behandlingsteknik.resektion.

ii.Symtomatisk (t.ex. blödning, obstruktion) SMT.

iii. Patienter vars tumörer misstänks vara godartade genom preoperativ undersökning eller bekräftas av patologi, men som inte kan följas upp regelbundet eller vars tumörer förstoras inom en kort tidsperiod under uppföljningsperioden och som har ett starkt önskemåle för endoskopisk behandling.

(3)Kontraindikationer

i.Identifiera skadorna som har migsmaksatt till lymfkörtlar eller avlägsna platser.

ii.För vissa SMT med klar lymfanodeeller fjärrmetastaser, krävs bulkbiopsi för att få patologi, vilket kan betraktas som en relativ kontraindikation.

iii.Efter detaljerad preoperativutvärdering fastställs att allmäntillståndet är dåligt och endoskopisk kirurgi inte är möjlig.

Godartade lesioner som lipom och ektopisk bukspottkörtel orsakar i allmänhet inte symtom som smärta, blödning och obstruktion.När SMT visar sig som erosion, sår eller ökar snabbt på kort tid, risken för att det är en malign lesion ökar.

(4)Val av resektionsmetod

Endoskopisk snarresektion: FörSMT som är relativt ytligt, sticker ut i kaviteten enligt preoperativa EUS- och CT-undersökningar, och kan avlägsnas helt på en gång med en snara, endoskopisk snarresektion kan användas.

Inhemska och utländska studier har bekräftat att det är säkert och effektivt vid ytlig SMT <2 cm, med en blödningsrisk på 4 % till 13 % och en perforeringrisk på 2% till 70%.

Endoskopisk submukosal utgrävning, ESE: För SMT med en lång diameter ≥2 cm eller om preoperativa bildundersökningar som EUS och CT bekräftar dettanär tumören sticker ut i kaviteten, är ESE möjlig för endoskopisk ärmresektion av kritiska SMT.

ESE följer de tekniska vanornaendoskopisk submukosal dissektion (ESD) och endoskopisk mukosal resektion, och använder rutinmässigt ett cirkulärt "flip-top" snitt runt tumören för att ta bort slemhinnan som täcker SMT och helt exponera tumören., för att uppnå syftet att bevara tumörens integritet, förbättra radikaliteten av kirurgi och minska intraoperativa komplikationer.För tumörer ≤1,5 ​​cm kan en fullständig resektionsgrad på 100 % uppnås.

Submucosal Tunneling Endoscopic Resectjon, STER : För SMT härrörande från muscularis propria i matstrupen, hilum, mindre krökning av magkroppen, gastrisk antrum och rektum, som är lätta att etablera tunnlar, och den tvärgående diametern är ≤ 3,5 cm, kan STER vara att föredra behandlingsmetod.

STER är en ny teknologi utvecklad baserad på peroral endoskopisk esofageal sphincterotomi (POEM) och är en förlängning av ESD-tekniknologi.En bloc resektionsfrekvensen för STER för SMT-behandling når 84,9 % till 97,59 %.

Endoskopisk Full-tjocklek Resection,EFTR :Den kan användas för SMT där det är svårt att etablera en tunnel eller där tumörens maximala tvärgående diameter är ≥3,5 cm och inte är lämplig för STER.Om tumören sticker ut under det lila membranet eller växer utanför en del av kaviteten, och tumören visar sig vara tätt vidhäftande till serosaskiktet under operationen och inte kan separeras, kan den användas.EFTR utför endoskopisk behandling.

Korrekt suturering av perforeringenwebbplats efter EFTR är nyckeln till framgången för EFTR.För att noggrant bedöma risken för tumörrecidiv och minska risken för tumörspridning, rekommenderas det inte att skära och ta bort det resekerade tumörprovet under EFTR.Om det är nödvändigt att ta bort tumören i bitar måste perforeringen repareras först för att minska risken för tumörsådd och spridning.Några sutureringsmetoder inkluderar: metallklämmas sutur, sugklämmas sutur, omental patch suturteknik, "purse bag sutur"-metod för nylonrep kombinerat med metallklämma, rake metal clip stängningssystem (över scope clip, OTSC) OverStitch sutur och annat ny teknik för att reparera gastrointestinala skador och hantera blödningar etc.

(5) Postoperativa komplikationer

Intraoperativ blödning: Blödning som gör att patientens hemoglobin sjunker med mer än 20 g/L.
För att förhindra massiva intraoperativa blödningar,tillräcklig submukosal injektion bör utföras under operationen för att exponera större blodkärl och underlätta elektrokoagulation för att stoppa blödning.Intraoperativ blödning kan behandlas med olika snittknivar, hemostatiska pincett eller metallklämmor och förebyggande hemostas av blottade blodkärl som hittas under dissektionsprocessen.

Postoperativ blödning: Postoperativ blödning visar sig som kräkningar av blod, melena eller blod i avföringen.I svåra fall kan hemorragisk chock uppstå.Det inträffar oftast inom 1 vecka efter operationen, men kan också inträffa 2 till 4 veckor efter operationen.

Postoperativ blödning är ofta relaterad tillfaktorer som dålig postoperativ blodtryckskontroll och korrosion av kvarvarande blodkärl av magsyra.Dessutom är postoperativ blödning också relaterad till platsen för sjukdomen, och är vanligare i magantrum och lågt rektum.

Fördröjd perforering: Ytterst vanligen som bukutspänd, förvärrad buksmärta, tecken på bukhinneinflammation, feber och bildundersökning visar gasansamling eller ökad gasansamling jämfört med tidigare.

Det är mestadels relaterat till faktorer som dålig suturering av sår, överdriven elektrokoagulation, att gå upp för tidigt för att röra sig, äta för earl, dålig blodsockerkontroll och erosion av sår av magsyra.a.Om såret är stort eller djupt eller såret har fissäkra förändringar, sängvilotiden och fastetiden bör förlängas på lämpligt sätt och gastrointestinal dekompression bör utföras efter operation (patienter efter operation i nedre mag-tarmkanalen bör ha analkanaldränage);b.Diabetespatienter bör strikt kontrollera sitt blodsocker;de med små perforeringar och milda bröst- och bukinfektioner bör ges behandlingar som fasta, anti-infektion och syradämpning;c.För de med utgjutning kan stängd bröstdränering och bukpunktion utföras. Rör bör placeras för att upprätthålla jämn dränering;d.Om infektionen inte kan lokaliseras efter konservativ behandling eller kombineras med svår torakoabdominal infektion, bör kirurgisk laparoskopi utföras så snart som möjligt, och perforationsreparation och bukdränage bör utföras.

Gasrelaterade komplikationer: Inklusive subcutanyös emfysem, pneumomediastinum, pneumothorax och pneumoperitoneum.

Intraoperativt subkutant emfysem (visas som emfysem i ansikte, hals, bröstvägg och pung) och mediastinalt pneumofysem (sväller av epiglottis kan hittas under gastroskopi) kräver vanligtvis ingen speciell behandling, och emfysemet kommer i allmänhet att lösa av sig själv.

Svår pneumothorax uppstår during operation [luftvägstrycket överstiger 20 mmHg under operationen

(1mmHg=0,133kPa), SpO2<90%, bekräftad av akut lungröntgen vid sängkanten], operation kan ofta fortsätta efter stängd kistaålder.

För patienter med uppenbart pneumoperitoneum under operationen, använd en pneumoperitoneumnål för att punktera McFarland-punkteni den högra nedre delen av buken för att tömma luften och lämna punkteringsnålen på plats till slutet av operationen, och ta sedan bort den efter att ha bekräftat att ingen uppenbar gas släpps ut.

Gastrointestinal fistel: Matsmältningsvätska orsakad av endoskopisk kirurgi rinner in i bröstet eller bukhålan genom en läcka.
Esofagus mediastinala fistlar och esofagothoracal fistlar är vanliga.När en fistel uppstår, utför stängd bröstdränering för att underhållai jämn dränering och ge tillräckligt näringsstöd.Vid behov kan metallklämmor och olika stängningsanordningar användas, eller så kan hela täckningen återvinnas.Stentar och andra metoder används för att blockerafistel.Allvarliga fall kräver omedelbar kirurgisk ingrepp.

3. Postoperativ hantering (follow-up)

(1) Benigna lesioner:Patologi santyder att benigna lesioner som lipom och leiomyom inte kräver obligatorisk regelbunden uppföljning.

(2) SMT utan malignmyrpotential:Till exempel, rektal NETs 2 cm, och medel- och högrisk GIST, fullständig stadieindelning bör utföras och ytterligare behandlingar (kirurgi, kemoradioterapi, riktad terapi) bör starkt övervägas.behandla).Utformningen av planen bör baseras på multidisciplinärt samråd och på individuell basis.

(3) SMT med låg malign potential:Till exempel måste lågrisk-GIST utvärderas med EUS eller bildbehandling var 6:e ​​till 12:e månad efter behandling och sedan behandlas enligt kliniska instruktioner.

(4) SMT med medium och hög malign potential:Om postoperativ patologi bekräftar typ 3 gastrisk NET, kolorektal NET med en längd >2 cm och medel- och högrisk GIST, bör fullständig stadieindelning utföras och ytterligare behandlingar (kirurgi, kemoradioterapi, riktad terapi) bör starkt övervägas.behandla).Utformningen av planen bör utgå från[om oss 0118.docx] multidisciplinär konsultation och på individuell basis.