En artikel som granskar de tio bästa intubationsteknikerna för ERCP

ERCP är en viktig teknik för diagnos och behandling av sjukdomar i gallvägar och bukspottkörteln. När den väl kom ut gav den många nya idéer för behandling av sjukdomar i gallvägar och bukspottkörteln. Den är inte begränsad till "röntgen". Den har gått från den ursprungliga diagnostiska tekniken till en ny typ. Behandlingstekniker inkluderar sfinkterotomi, borttagning av gallsten, galldränage och andra metoder för att behandla sjukdomar i gallgångssystemet och bukspottkörteln.

Framgångsgraden för selektiv gallgångsintubation vid ERCP kan uppgå till över 90 %, men det finns fortfarande fall där svår åtkomst till gallgången orsakar misslyckad selektiv gallgångsintubation. Enligt den senaste konsensusen om diagnos och behandling av ERCP kan svår intubation definieras som: tiden för selektiv gallgångsintubation av huvudnippeln vid konventionell ERCP är mer än 10 minuter eller antalet intubationsförsök är mer än 5 gånger. Om gallgångsintubation i vissa fall är svår vid utförande av ERCP, bör effektiva strategier väljas i tid för att förbättra framgångsgraden för gallgångsintubation. Denna artikel genomför en systematisk granskning av flera hjälpintubationstekniker som används för att lösa svår gallgångsintubation, i syfte att ge en teoretisk grund för kliniska endoskopister att välja en responsstrategi när de står inför svår gallgångsintubation vid ERCP.

I. Enkelstyrtrådsteknik, SGT

SGT-tekniken går ut på att använda en kontrastkateter för att fortsätta försöka intubera gallgången efter att styrtråden har gått in i pankreasgången. I början av utvecklingen av ERCP-tekniken var SGT en vanlig metod för svår gallvägsintubation. Dess fördel är att den är enkel att använda, fixerar bröstvårtan och kan uppta öppningen av pankreasgången, vilket gör det lättare att hitta öppningen till gallgången.

Det finns rapporter i litteraturen att efter att konventionell intubation misslyckats, kan val av SGT-assisterad intubation framgångsrikt slutföra gallgångsintubation i cirka 70–80 % av fallen. Rapporten påpekade också att i fall av SGT-misslyckande, även justering och applicering av dubbelstyrtrådTekniken förbättrade inte framgångsgraden för gallgångsintubation och minskade inte incidensen av post-ERCP-pankreatit (PEP).

Vissa studier har också visat att framgångsgraden för SGT-intubation är lägre än för dubbelstyrtrådteknologi och transpankreatisk papillär sfinkterotomiteknik. Jämfört med upprepade försök med SGT, tidig implementering av dubbelstyrtrådteknik eller pre-incisionsteknik kan uppnå bättre resultat.

Sedan utvecklingen av ERCP har en mängd nya tekniker utvecklats för svår intubation. Jämfört med enstakastyrtrådteknologi, fördelarna är mer uppenbara och framgångsgraden är högre. Därför, en endastyrtrådTekniken används för närvarande sällan kliniskt.

II. Dubbelstyrtrådsteknik, DGT

DGT kan kallas ockupationsmetoden för pankreasgångens styrtråd, vilket innebär att styrtråden lämnas in i pankreasgången för att spåra och ockupera den, och sedan kan den andra styrtråden appliceras igen ovanför pankreasgångens styrtråd. Selektiv gallgångsintubation.

Fördelarna med denna metod är:

(1) Med hjälp av enstyrtråd, gallgångsöppningen är lättare att hitta, vilket gör gallgångsintubationen smidigare;

(2) Styrtråden kan fixera nippeln;

(3) Under ledning av pankreasgångenstyrtråd, kan upprepad visualisering av pankreasgången undvikas, vilket minskar stimuleringen av pankreasgången orsakad av upprepad intubation.

Dumonceau et al. noterade att en ledare och en kontrastkateter kan föras in i biopsihålet samtidigt, och rapporterade sedan ett framgångsrikt fall av pankreasgångens ledare som ockuperades, och drog slutsatsen attstyrtrådAtt ockupera pankreatisk kanalmetoden är framgångsrik för gallgångsintubation. frekvensen har en positiv inverkan.

En studie av DGT av Liu Deren et al. fann att efter att DGT utförts på patienter med svår ERCP-gallgångsintubation nådde intubationsframgångsgraden 95,65 %, vilket var signifikant högre än 59,09 % för konventionell intubation.

En prospektiv studie av Wang Fuquan et al. påpekade att när DGT tillämpades på patienter med svår ERCP-gallgångsintubation i experimentgruppen, var intubationsframgångsgraden så hög som 96,0 %.

Ovanstående studier visar att tillämpningen av DGT på patienter med svår gallgångsintubation för ERCP effektivt kan förbättra framgångsgraden för gallgångsintubation.

Bristerna med DGT omfattar huvudsakligen följande två punkter:

(1) Bukspottkörtelnstyrtrådkanske förlorad under gallgångsintubation, eller den andrastyrtrådkan komma in i bukspottkörtelgången igen;

(2) Denna metod är inte lämplig för fall som pankreashuvudcancer, pankreasgångsslinga och pankreasfission.
Ur PEP-perspektiv är PEP-incidensen av DGT lägre än vid konventionell gallgångsintubation. En prospektiv studie påpekade att incidensen av PEP efter DGT endast var 2,38 % hos ERCP-patienter med svår gallgångsintubation. Viss litteratur påpekar att även om DGT har en högre framgångsgrad vid gallgångsintubation, är incidensen av pankreatit efter DGT fortfarande högre jämfört med andra åtgärder, eftersom DGT-operationen kan orsaka skador på pankreasgången och dess öppning. Trots detta pekar konsensus, både hemma och utomlands, fortfarande på att i fall av svår gallgångsintubation, när intubation är svår och pankreasgången upprepade gånger felplaceras, är DGT förstahandsvalet eftersom DGT-tekniken har relativt mindre svårighetsgrad att operera och är relativt enkel att kontrollera. Den används ofta vid selektiv svår intubation.

III. Trådstyrd kanylering-pan-creatic stent, WGC-P5

WGC-PS kan också kallas metoden för stentplacering i pankreasgången. Denna metod går ut på att placera pankreasgångsstenten medstyrtrådsom av misstag kommer in i bukspottkörtelgången, dra sedan utstyrtrådoch utför gallgångskanylering ovanför stenten.

En studie av Hakuta et al. visade att WGC-PS, förutom att förbättra den totala framgångsgraden för intubation genom att vägleda intubationen, även kan skydda öppningen av pankreasgången och avsevärt minska förekomsten av PEP.

En studie av WGC-PS av Zou Chuanxin et al. påpekade att framgångsgraden för svår intubation med användning av temporär stentockupation av pankreasgången nådde 97,67 %, och incidensen av PEP minskade signifikant.

En studie fann att när en pankreasgångstent placeras korrekt minskar risken för allvarlig postoperativ pankreatit i svåra intubationsfall avsevärt.

Denna metod har fortfarande vissa brister. Till exempel kan en pankreasgångstent som sätts in under ERCP-operationen förskjutas; om stenten behöver placeras under en längre tid efter ERCP finns det en hög risk för stentblockering och gångobstruktion. Skador och andra problem leder till en ökning av incidensen av PEP. Institutioner har redan börjat studera temporära pankreasgångstentar som spontant kan flyttas ut ur pankreasgången. Syftet är att använda pankreasgångstentar för att förhindra PEP. Förutom att avsevärt minska incidensen av PEP-olyckor kan sådana stentar också undvika andra operationer för att ta bort stenten och minska belastningen på patienterna. Även om studier har visat att temporära pankreasgångstentar har en positiv effekt på att minska PEP, har deras kliniska tillämpning fortfarande stora begränsningar. Till exempel är det svårt att sätta in en pankreasgångstent hos patienter med tunna pankreasgångar och många grenar. Svårigheten kommer att öka kraftigt, och denna operation kräver en hög professionell nivå av endoskopister. Det är också värt att notera att den placerade pankreasgångstenten inte bör vara för lång i tolvfingertarmens lumen. En alltför lång stent kan orsaka duodenal perforation. Därför måste valet av metod för stentinläggning i pankreasgången fortfarande behandlas med försiktighet.

IV. Transpankreatisk sfinkterotomi, TPS

TPS-teknik används vanligtvis efter att styrtråden av misstag har kommit in i pankreasgången. Skiljeväggen i mitten av pankreasgången skärs längs med styrtrådens riktning från klockan 11 till klockan 12, och sedan förs röret in i gallgångens riktning tills styrtråden kommer in i gallgången.

En studie av Dai Xin et al. jämförde TPS och två andra hjälpintubationstekniker. Det framgår att TPS-teknikens framgångsgrad är mycket hög och når 96,74 %, men den visar inte enastående resultat jämfört med de andra två hjälpintubationsteknikerna. Fördelarna.

Det har rapporterats att egenskaperna hos TPS-tekniken inkluderar följande punkter:

(1) Incisionen är liten för pankreatisk-gallväggsseptum;

(2) Förekomsten av postoperativa komplikationer är låg;

(3) Valet av skärriktning är lätt att kontrollera;

(4) Denna metod kan användas för patienter med upprepad intubation av pankreasgången eller bröstvårtor i divertikeln.

Många studier har pekat på att TPS inte bara effektivt kan förbättra framgångsgraden vid svår gallgångsintubation, utan inte heller ökar incidensen av komplikationer efter ERCP. Vissa forskare föreslår att om intubation av pankreasgången eller liten duodenalpapilla inträffar upprepade gånger, bör TPS övervägas först. Vid tillämpning av TPS bör dock uppmärksamhet ägnas åt möjligheten till pankreasgångstenos och återfall av pankreatit, vilka är möjliga långsiktiga risker med TPS.

V. Förskuren sfinkterotomi, PST

PST-tekniken använder det papillära bågformade bandet som den övre gränsen för pre-incisionen och klockan 1-2-riktningen som gräns för att öppna papillsfinktern i tolvfingertarmen för att hitta öppningen till gallgången och pankreasgången. Här hänvisar PST specifikt till standardtekniken för pre-incision av bröstvårtsfinktern med en bågformad kniv. Som en strategi för att hantera svår gallgångsintubation vid ERCP har PST-tekniken allmänt ansetts vara förstahandsvalet för svår intubation. Endoskopisk pre-incision av bröstvårtsfinktern avser endoskopisk incision av papillans ytslemhinna och en liten mängd sfinktermuskel genom en incisionskniv för att hitta öppningen till gallgången, och sedan använda enstyrtrådeller kateter för att intubera gallgången.

En inhemsk studie visade att framgångsgraden för PST är så hög som 89,66 %, vilket inte skiljer sig signifikant från DGT och TPS. Incidensen av PEP vid PST är dock betydligt högre än vid DGT och TPS.

För närvarande beror beslutet att använda denna teknik på en mängd olika faktorer. Till exempel uppgav en rapport att PST bäst används i fall där duodenalpapillen är onormal eller förvrängd, såsom duodenalstenos eller malignitet.
Dessutom har PST, jämfört med andra hanteringsstrategier, en högre incidens av komplikationer som PEP, och operationskraven är höga, så denna operation utförs bäst av erfarna endoskopister.

VI. Nålknivspapillotomi, NKP

NKP är en nålknivsassisterad intubationsteknik. När intubation är svår kan en nålkniv användas för att skära upp en del av papillen eller sfinktern från öppningen av duodenalpapillen i riktning mot klockan 11-12, och sedan använda enstyrtrådeller kateter till selektiv insättning i den gemensamma gallgången. Som en hanteringsstrategi för svår gallgångsintubation kan NKP effektivt förbättra framgångsgraden för svår gallgångsintubation. Tidigare trodde man allmänt att NKP skulle öka incidensen av PEP under senare år. Under senare år har många retrospektiva analysrapporter påpekat att NKP inte ökar risken för postoperativa komplikationer. Det är värt att notera att om NKP utförs i ett tidigt skede av svår intubation, kommer det att vara till stor hjälp för att förbättra framgångsgraden för intubation. Det finns dock för närvarande ingen konsensus om när NKP ska tillämpas för att uppnå bästa resultat. En studie rapporterade att intubationsfrekvensen för NKP tillämpad underERCPmindre än 20 minuter var signifikant högre än för NKP applicerat senare än 20 minuter senare.

Patienter med svår gallgångskanylering har störst nytta av denna teknik om de har bröstvårtutbuktningar eller betydande gallgångsdilatation. Dessutom finns det rapporter om att kombinerad användning av TPS och NKP har en högre framgångsgrad än att endast tillämpa enbart TPS och NKP vid svåra intubationsfall. Nackdelen är att flera incisionstekniker som appliceras på bröstvårtan ökar risken för komplikationer. Därför behövs mer forskning för att bevisa om man ska välja tidig pre-incision för att minska förekomsten av komplikationer eller att kombinera flera åtgärder för att förbättra framgångsgraden vid svår intubation.

VII.Nålknivsfistulotomi,NKE

NKF-tekniken innebär att man använder en nålkniv för att genomborra slemhinnan cirka 5 mm ovanför bröstvårtan, med blandad ström skär lager för lager i riktning mot klockan 11 tills den öppningsliknande strukturen eller gallöverflödet hittas, och sedan använder en styrtråd för att detektera gallflödet och skära in i vävnaden. Selektiv gallgångsintubation utfördes på gulsotsområdet. NKF-kirurgi skär ovanför bröstvårtöppningen. På grund av förekomsten av gallgångssinus minskar den avsevärt termisk skada och mekanisk skada på öppningen av pankreasgången, vilket kan minska förekomsten av PEP.

En studie av Jin et al. påpekade att framgångsgraden för NK-tubeintubation kan uppgå till 96,3 %, och att det inte finns någon postoperativ PEP. Dessutom är framgångsgraden för NKF vid stenborttagning så hög som 92,7 %. Därför rekommenderar denna studie NKF som förstahandsval för borttagning av gallsten. Jämfört med konventionell papillomyotomi är riskerna med NKF-operationer fortfarande högre, och den är benägen för komplikationer som perforation och blödning, och den kräver endoskopisk personal på hög nivå. Rätt fönsteröppningspunkt, lämpligt djup och exakt teknik måste alla gradvis läras in och bemästras.

Jämfört med andra metoder före incision är NKF en mer bekväm metod med högre framgångsgrad. Denna metod kräver dock långvarig övning och kontinuerlig ackumulering av operatören för att vara kompetent, så den är inte lämplig för nybörjare.

VIII. Upprepa-ERCP

Som nämnts ovan finns det många sätt att hantera svår intubation. Det finns dock ingen garanti för 100 % framgång. Relevant litteratur har påpekat att när gallgångsintubation är svår i vissa fall, kan långvarig och upprepad intubation eller den termiska penetrationseffekten av precut leda till duodenal papillaödem. Om operationen fortsätter kommer inte bara gallgångsintubationen att misslyckas, utan risken för komplikationer ökar också. Om ovanstående situation inträffar kan man överväga att avsluta den nuvarande.ERCPoperationen först och utför en andra ERCP vid en valfri tidpunkt. Efter att papilledemet försvinner blir det lättare att uppnå en lyckad intubation genom ERCP-operationen.

Donnellan et al. utförde en andraERCPoperation på 51 patienter vars ERCP misslyckades efter nålknivsprövning preincision, och 35 fall var framgångsrika, och incidensen av komplikationer ökade inte.

Kim et al. utförde en andra ERCP-operation på 69 patienter som misslyckadesERCPefter nålkniv före incision, och 53 fall var framgångsrika, med en framgångsgrad på 76,8 %. De återstående misslyckade fallen genomgick också en tredje ERCP-operation, med en framgångsgrad på 79,7 %., och flera operationer ökade inte förekomsten av komplikationer.

Yu Li et al. utförde elektiv sekundärundersökning.ERCPpå 70 patienter som misslyckades med ERCP efter nålknivsoperation före incision, och 50 fall var framgångsrika. Den totala framgångsgraden (första ERCP + sekundär ERCP) ökade till 90,6 %, och incidensen av komplikationer ökade inte signifikant. Även om rapporter har bevisat effektiviteten av sekundär ERCP, bör intervallet mellan två ERCP-operationer inte vara för långt, och i vissa speciella fall kan försenad gallvägsdränage förvärra tillståndet.

IX. Endoskopiskt ultraljudsledd gallvägsdränage, EUS-BD

EUS-BD är en invasiv procedur som använder en punkteringsnål för att punktera gallblåsan från magsäcken eller tolvfingertarmen under ultraljudsvägledning, föra in i tolvfingertarmen genom duodenalpapillen och sedan utföra gallvägsintubation. Denna teknik inkluderar både intrahepatiska och extrahepatiska metoder.

En retrospektiv studie rapporterade att framgångsgraden för EUS-BD nådde 82 % och incidensen av postoperativa komplikationer endast var 13 %. I en jämförande studie var EUS-BD, jämfört med teknik före incision, dess framgångsgrad för intubation högre och nådde 98,3 %, vilket var signifikant högre än 90,3 % före incision. Hittills saknas dock forskning om tillämpningen av EUS för svåra operationer jämfört med andra tekniker.ERCPintubation. Det finns otillräckliga data för att bevisa effektiviteten av EUS-guidad gallgångspunktionsteknik för svåraERCPintubation. Vissa studier har visat att det har minskat Postoperativ PEP:s roll är inte övertygande.

X. Perkutan transhepatisk kolangial dränage, PTCD

PTCD är en annan invasiv undersökningsteknik som kan användas i kombination medERCPför svår gallgångsintubation, särskilt vid malign gallvägsobstruktion. Denna teknik använder en punkteringsnål för att perkutant föra in gallgången, punktera gallgången genom papillen och sedan intubera gallgången retrogradt genom en reserveradstyrtrådEn studie analyserade 47 patienter med svår gallgångsintubation som genomgick PTCD-teknik, och framgångsgraden nådde 94 %.

En studie av Yang et al. påpekade att tillämpningen av EUS-BD uppenbarligen är begränsad när det gäller hilär stenos och behovet av att punktera den högra intrahepatiska gallgången, medan PTCD har fördelarna att den formar sig efter gallgångsaxeln och är mer flexibel i sin styranordning. Gallgångsintubation bör användas hos sådana patienter.

PTCD är en svår operation som kräver långsiktig systematisk träning och genomförande av ett tillräckligt antal fall. Det är svårt för nybörjare att genomföra denna operation. PTCD är inte bara svår att utföra, utan ävenstyrtrådkan också skada gallgången under progressionen.

Även om ovanstående metoder kan förbättra framgångsgraden vid svår gallgångsintubation avsevärt, måste valet övervägas noggrant. Vid utförandeERCP, SGT, DGT, WGC-PS och andra tekniker kan övervägas; om ovanstående tekniker misslyckas kan seniora och erfarna endoskopister utföra pre-incisionstekniker, såsom TPS, NKP, NKF, etc.; om selektiv gallgångsintubation fortfarande inte kan slutföras, elektiv sekundärERCPkan väljas; om ingen av ovanstående tekniker kan lösa problemet med svår intubation, kan invasiva operationer som EUS-BD och PTCD prövas för att lösa problemet, och kirurgisk behandling kan väljas vid behov.

Vi, Jiangxi Zhuoruihua Medical Instrument Co., Ltd., är en tillverkare i Kina som specialiserar sig på endoskopiska förbrukningsartiklar, såsom biopsipincetter, hemoklips, polypsnaror, skleroterapinålar, spraykatetrar, cytologiborstar,styrtråd, stenhämtningskorg, nasal gallvägsdränagekateteretc. som används flitigt inom EMR, ESD,ERCPVåra produkter är CE-certifierade och våra fabriker är ISO-certifierade. Våra varor har exporterats till Europa, Nordamerika, Mellanöstern och delar av Asien, och har fått brett erkännande och beröm från kunder!