En artikel för att granska de tio bästa intubationsteknikerna för ERCP

ERCP är en viktig teknologi för diagnos och behandling av gall- och pankreassjukdomar.När den väl kom ut har den gett många nya idéer för behandling av gall- och bukspottkörtelsjukdomar.Det är inte begränsat till "radiografi".Den har förvandlats från den ursprungliga diagnostiska tekniken till en ny typ.Behandlingstekniker inkluderar sphincterotomi, gallgångsstenborttagning, galldränage och andra metoder för att behandla gall- och pankreassystemsjukdomar.

Framgångsfrekvensen för selektiv gallgångsintubation för ERCP kan nå över 90 %, men det finns fortfarande vissa fall där svår tillgång till gallvägarna orsakar selektiv gallgångsintubationsfel.Enligt den senaste konsensus om diagnos och behandling av ERCP kan svår intubation definieras som: tiden för selektiv gallgångsintubation av huvudnipplen av konventionell ERCP är mer än 10 minuter eller antalet intubationsförsök är mer än 5 gånger.När man utför ERCP, om gallgångsintubation är svår i vissa fall, bör effektiva strategier väljas i tid för att förbättra framgångsfrekvensen för gallgångsintubation.Denna artikel genomför en systematisk genomgång av flera hjälpintubationstekniker som används för att lösa svår gallgångsintubation, i syfte att ge en teoretisk grund för kliniska endoskopister att välja en svarsstrategi när de står inför svår gallgångsintubation för ERCP.

I.Singleguidewire Technique,SGT

SGT-tekniken är att använda en kontrastkateter för att fortsätta försöka intubera gallgången efter att guidetråden kommer in i pankreaskanalen.I de tidiga dagarna av utvecklingen av ERCP-teknologin var SGT en vanlig metod för svår gallintubation.Dess fördel är att den är enkel att använda, fixerar bröstvårtan och kan ockupera öppningen av bukspottkörtelgången, vilket gör det lättare att hitta öppningen i gallgången.

Det finns rapporter i litteraturen om att efter att konventionell intubation misslyckas, kan valet av SGT-assisterad intubation framgångsrikt slutföra gallgångsintubation i cirka 70%-80% av fallen.Rapporten påpekade också att i fall av SGT misslyckande, även justering och tillämpning av dubbelstyrtrådteknologin förbättrade inte framgångsfrekvensen för gallgångsintubation och minskade inte förekomsten av post-ERCP pankreatit (PEP).

Vissa studier har också visat att framgångsfrekvensen för SGT-intubation är lägre än för dubbelstyrtrådteknologi och transpankreatisk papillär sphincterotomi-teknologi.Jämfört med upprepade försök av SGT, tidig implementering av dubbelstyrtrådteknik eller pre-incision teknik kan uppnå bättre resultat.

Sedan utvecklingen av ERCP har en mängd nya teknologier utvecklats för svår intubation.Jämfört med singelstyrtrådteknik är fördelarna mer uppenbara och framgångsfrekvensen högre.Därför singelstyrtrådteknik används för närvarande sällan kliniskt.

II. Dubbelstyrtrådsteknik, DGT

DGT kan kallas för ockupationsmetoden för bukspottkörtelkanalstyrtråden, vilket går ut på att lämna guidetråden in i bukspottkörtelkanalen för att spåra och ockupera den, och sedan kan den andra guidetråden åter appliceras ovanför bukspottkörtelkanalens styrtråd.Selektiv gallgångsintubation.

Fördelarna med detta tillvägagångssätt är:

(1) Med hjälp av enstyrtråd, gallgångsöppningen är lättare att hitta, vilket gör gallgångsintubationen smidigare;

(2) Styrtråden kan fixera nippeln;

(3) Under ledning av pankreaskanalenstyrtråd, kan upprepad visualisering av pankreaskanalen undvikas och därigenom minska stimuleringen av pankreaskanalen orsakad av upprepad intubation.

Dumonceau et al.noterade att en styrtråd och en kontrastkateter kan föras in i biopsihålet samtidigt, och rapporterade sedan ett framgångsrikt fall av metoden för upptagning av styrtråden i bukspottkörteln, och drog slutsatsen attstyrtrådatt använda pankreaskanalmetoden är framgångsrik för gallgångsintubation.räntan har en positiv inverkan.

En studie om DGT av Liu Deren et al.fann att efter att DGT utförts på patienter med svår ERCP-gallgångsintubation, nådde intubationsframgångsgraden 95,65 %, vilket var betydligt högre än 59,09 % framgångsfrekvens för konventionell intubation.

En prospektiv studie av Wang Fuquan et al.påpekade att när DGT applicerades på patienter med svår ERCP-gallgångsintubation i försöksgruppen var intubationsframgångsfrekvensen så hög som 96,0 %.

Ovanstående studier visar att tillämpningen av DGT på patienter med svår gallgångsintubation för ERCP effektivt kan förbättra framgångsfrekvensen för gallgångsintubation.

Bristerna med DGT inkluderar huvudsakligen följande två punkter:

(1) Bukspottkörtelnstyrtrådkanske förlorat under gallgångsintubation, eller den andrastyrtrådkan komma in i pankreaskanalen igen;

(2) Denna metod är inte lämplig för fall som pankreashuvudcancer, pankreaskanaltortuositet och pankreatisk fission.
Ur perspektivet av PEP-incidensen är PEP-incidensen av DGT lägre än den för konventionell gallgångsintubation.En prospektiv studie påpekade att förekomsten av PEP efter DGT endast var 2,38 % hos ERCP-patienter med svår gallgångsintubation.Viss litteratur påpekar att även om DGT har en högre framgångsgrad för gallgångsintubation, är förekomsten av post-DGT pankreatit fortfarande högre jämfört med andra avhjälpande åtgärder, eftersom DGT-operationen kan orsaka skada på pankreaskanalen och dess öppning.Trots detta påpekar konsensus hemma och utomlands fortfarande att i fall av svår gallgångsintubation, när intubation är svår och bukspottkörtelgången upprepade gånger fel, är DGT förstahandsvalet eftersom DGT-tekniken har relativt mindre svårigheter att fungera och relativt lätt. att kontrollera. Det används ofta vid selektiv svår intubation.

III.Trådstyrningskanyl-pankreatisk stent,WGC-P5

WGC-PS kan också kallas för stentockupationsmetoden för pankreaskanalen.Denna metod är att placera bukspottkörtelkanalstenten medstyrtrådsom av misstag kommer in i pankreaskanalen, dra sedan utstyrtrådoch utför gallgångskanylering ovanför stenten.

En studie av Hakuta et al.visade att förutom att förbättra den övergripande framgångsfrekvensen för intubation genom att vägleda intubation, kan WGC-PS också skydda öppningen av pankreaskanalen och avsevärt minska förekomsten av PEP.

En studie om WGC-PS av Zou Chuanxin et al.påpekade att framgångsfrekvensen för svår intubation med den tillfälliga stentupptagningsmetoden för pankreaskanal nådde 97,67 %, och förekomsten av PEP minskade signifikant.

En studie fann att när en pankreaskanalstent är korrekt placerad, minskar risken för allvarlig postoperativ pankreatit i svåra intubationsfall avsevärt.

Denna metod har fortfarande vissa brister.Till exempel kan pankreaskanalstenten som sätts in under ERCP-operationen förskjutas;om stenten behöver placeras under en längre tid efter ERCP, kommer det att finnas en stor risk för stentblockering och kanalobstruktion.Skador och andra problem leder till en ökning av förekomsten av PEP.Redan har institutioner börjat studera tillfälliga pankreaskanalstentar som spontant kan flytta ut ur pankreaskanalen.Syftet är att använda pankreaskanalstentar för att förhindra PEP.Förutom att avsevärt minska förekomsten av PEP-olyckor kan sådana stentar också undvika andra operationer för att ta bort stenten och minska belastningen på patienterna.Även om studier har visat att tillfälliga pankreaskanalstentar har en positiv effekt för att minska PEP, har deras kliniska tillämpning fortfarande stora begränsningar.Hos patienter med tunna pankreaskanaler och många grenar är det till exempel svårt att sätta in en pankreaskanalstent.Svårigheten kommer att öka kraftigt, och denna operation kräver en hög professionell nivå av endoskopister.Det är också värt att notera att pankreaskanalstenten som placeras inte bör vara för lång i duodenallumen.En för lång stent kan orsaka duodenal perforation.Därför måste valet av stentupptagningsmetod för pankreaskanal fortfarande behandlas med försiktighet.

IV. Trans-pankreatocsfinkterotomi, TPS

TPS-teknik används vanligtvis efter att guidetråden av misstag kommer in i pankreaskanalen.Skiljeväggen i mitten av bukspottkörtelgången snittas längs riktningen för bukspottkörtelkanalens guidetråd från klockan 11 till 12, och sedan förs röret in i gallgångens riktning tills guidetråden kommer in i gallan. kanal.

En studie av Dai Xin et al.jämförde TPS och två andra hjälpintubationsteknologier.Det kan ses att framgångsgraden för TPS-tekniken är mycket hög och når 96,74%, men den visar inte enastående resultat jämfört med de andra två hjälpintubationsteknologierna.Fördelarna.

Det har rapporterats att egenskaperna hos TPS-teknik inkluderar följande punkter:

(1) Snittet är litet för pankreaticobiliär septum;

(2) Incidensen av postoperativa komplikationer är låg;

(3) Valet av skärriktning är lätt att kontrollera;

(4) Denna metod kan användas för patienter med upprepad pankreaskanalintubation eller bröstvårtor i divertikeln.

Många studier har påpekat att TPS inte bara effektivt kan förbättra framgångsfrekvensen för svår gallgångsintubation, utan inte heller ökar förekomsten av komplikationer efter ERCP.Vissa forskare föreslår att om bukspottkörtelkanalintubation eller liten duodenalpapill inträffar upprepade gånger, bör TPS övervägas först.Vid applicering av TPS bör dock uppmärksamhet ägnas åt möjligheten av pankreaskanalstenos och återfall av pankreatit, vilket är möjliga långsiktiga risker för TPS.

V. Precut Sphincterotomi, PST

PST-tekniken använder det papillära bågformade bandet som den övre gränsen för försnittet och riktningen klockan 1-2 som gräns för att öppna duodenala papillsfinktern för att hitta öppningen av gallan och pankreaskanalen.Här hänvisar PST specifikt till standardtekniken för förincision av nippelsfinktern med en bågformig kniv.Som en strategi för att hantera svår gallgångsintubation för ERCP har PST-teknik allmänt ansetts vara förstahandsvalet för svår intubation.Endoskopisk bröstvårta sphincter pre-incision avser det endoskopiska snittet av papillytslemhinnan och en liten mängd ringmuskel genom en snittkniv för att hitta öppningen av gallgången, och använd sedan enstyrtrådeller kateter för att intubera gallgången.

En inhemsk studie visade att framgångsfrekvensen för PST är så hög som 89,66 %, vilket inte skiljer sig signifikant från DGT och TPS.Förekomsten av PEP i PST är dock betydligt högre än för DGT och TPS.

För närvarande beror beslutet att använda denna teknik på en mängd olika faktorer.Till exempel angav en rapport att PST används bäst i fall där duodenalpapillen är onormal eller förvrängd, såsom duodenal stenos eller malignitet.
Jämfört med andra copingstrategier har PST dessutom en högre förekomst av komplikationer som PEP, och operationskraven är höga, så denna operation utförs bäst av erfarna endoskopister.

VI.Nålknivspapillotomi,NKP

NKP är en nålknivsassisterad intubationsteknik.När intubationen är svår kan en nålkniv användas för att skära in en del av papillen eller sfinktern från öppningen av tolvfingertarmens papill i riktning mot klockan 11-12, och sedan använda enstyrtrådeller kateter till Selektiv insättning i den gemensamma gallgången.Som en copingstrategi för svår gallgångsintubation kan NKP effektivt förbättra framgångsfrekvensen för svår gallgångsintubation.Tidigare trodde man allmänt att NKP skulle öka förekomsten av PEP de senaste åren.De senaste åren har många retrospektiva analysrapporter pekat på att NKP inte ökar risken för postoperativa komplikationer.Det är värt att notera att om NKP utförs i ett tidigt skede av svår intubation, kommer det att vara till stor hjälp för att förbättra framgångsfrekvensen för intubation.Det finns dock för närvarande ingen konsensus om när man ska tillämpa NKP för att uppnå bästa resultat.En studie rapporterade att intubationshastigheten för NKP tillämpades underERCPmindre än 20 minuter var signifikant högre än för NKP som applicerades senare än 20 minuter senare.

Patienter med svår gallgångskanylering kommer att ha störst nytta av denna teknik om de har bröstvårtor eller betydande gallgångsutvidgning.Dessutom finns det rapporter om att när man stöter på svåra intubationsfall har den kombinerade användningen av TPS och NKP en högre framgångsfrekvens än att ansöka ensam.Nackdelen är att flera snitttekniker som tillämpas på bröstvårtan kommer att öka förekomsten av komplikationer.Därför behövs mer forskning för att bevisa om man ska välja tidig pre-incision för att minska förekomsten av komplikationer eller för att kombinera flera korrigerande åtgärder för att förbättra framgångsfrekvensen för svår intubation.

VII.Nålknivsfistulotomi,NKE

NKF-tekniken hänvisar till att använda en nålkniv för att sticka hål i slemhinnan cirka 5 mm ovanför bröstvårtan, med hjälp av blandad ström för att snitta lager för lager i riktning klockan 11 tills den öppningsliknande strukturen eller gallspillet hittas, och sedan använda en styrtråd för att detektera utflödet av galla och snitt i vävnaden.Selektiv gallgångsintubation utfördes på gulsotsstället.NKF-operation skär ovanför bröstvårtans öppning.På grund av förekomsten av gallgångssinus minskar den avsevärt termisk skada och mekanisk skada på öppningen av pankreaskanalen, vilket kan minska förekomsten av PEP.

En studie av Jin et al.påpekade att framgångsfrekvensen för NK-rörintubation kan nå 96,3 % och att det inte finns någon postoperativ PEP.Dessutom är framgångsgraden för NKF i stenborttagning så hög som 92,7%.Därför rekommenderar denna studie NKF som förstahandsval för borttagning av vanlig gallgångssten..Jämfört med konventionell papillomyotomi är NKF-operationsriskerna fortfarande högre, och det är benäget att få komplikationer som perforering och blödning, och det kräver hög operationsnivå av endoskopister.Rätt fönsteröppningspunkt, lämpligt djup och exakt teknik måste gradvis läras in.bemästra.

Jämfört med andra försnittsmetoder är NKF en bekvämare metod med högre framgångsfrekvens.Denna metod kräver dock långvarig övning och kontinuerlig ackumulering av operatören för att vara kompetent, så denna metod är inte lämplig för nybörjare.

VIII.Repeat-ERCP

Som nämnts ovan finns det många sätt att hantera svår intubation.Det finns dock ingen garanti för 100% framgång.Relevant litteratur har påpekat att när gallgångsintubation är svår i vissa fall kan långvarig och multipel intubation eller den termiska penetrationseffekten av pre-cut leda till duodenalt papillödem.Om operationen fortsätter kommer inte bara gallgångsintubationen att misslyckas utan risken för komplikationer ökar också.Om ovanstående situation uppstår kan du överväga att avsluta strömmenERCPoperation först och utför en andra ERCP vid en valfri tidpunkt.Efter att papillödem försvinner kommer ERCP-operationen att vara lättare att uppnå framgångsrik intubation.

Donnellan et al.utförde en sekundERCPoperation på 51 patienter vars ERCP misslyckades efter nål-kniv preincision, och 35 fall var framgångsrika, och förekomsten av komplikationer ökade inte.

Kim et al.utförde en andra ERCP-operation på 69 patienter som misslyckadesERCPefter nål-kniv försnitt, och 53 fall var framgångsrika, med en framgång på 76,8%.De återstående misslyckade fallen genomgick också en tredje ERCP-operation, med en framgångsfrekvens på 79,7 %., och flera operationer ökade inte förekomsten av komplikationer.

Yu Li et al.utfört valfritt sekundärtERCPpå 70 patienter som misslyckades med ERCP efter nål-kniv pre-incision, och 50 fall var framgångsrika.Den totala framgångsfrekvensen (första ERCP + sekundär ERCP) ökade till 90,6 %, och förekomsten av komplikationer ökade inte signifikant..Även om rapporter har bevisat effektiviteten av sekundär ERCP, bör intervallet mellan två ERCP-operationer inte vara för långt, och i vissa speciella fall kan fördröjd galldränering förvärra tillståndet.

IX.Endoskopiskultraljudledd galldränage,EUS-BD

EUS-BD är en invasiv procedur som använder en punkteringsnål för att punktera gallblåsan från magsäcken eller tolvfingertarmens lumen under ultraljudsledning, gå in i tolvfingertarmen genom duodenalpapillen och sedan utföra gallintubation.Denna teknik inkluderar både intrahepatiska och extrahepatiska metoder.

En retrospektiv studie rapporterade att framgångsfrekvensen för EUS-BD nådde 82 % och incidensen av postoperativa komplikationer var endast 13 %.I en jämförande studie, EUS-BD jämfört med pre-incision-teknologi, var dess intubationsframgångsfrekvens högre och nådde 98,3 %, vilket var betydligt högre än 90,3 % av pre-incisionen.Men än så länge, jämfört med andra tekniker, finns det fortfarande en brist på forskning om tillämpningen av EUS för svåraERCPintubation.Det finns inte tillräckligt med data för att bevisa effektiviteten av EUS-styrd gallgångspunktionsteknik för svåraERCPintubation.Vissa studier har visat att det har minskat. Rollen av postoperativ PEP är inte övertygande.

X. Perkutan transhepatisk kolangial dränage, PTCD

PTCD är en annan invasiv undersökningsteknik som kan användas i kombination medERCPför svår gallgångsintubation, speciellt vid malign gallvägsobstruktion.Denna teknik använder en punkteringsnål för att perkutant gå in i gallgången, punktera gallgången genom papillen och sedan intubera gallgången retrograd genom en reserveradstyrtråd.En studie analyserade 47 patienter med svår gallgångsintubation som genomgick PTCD-teknik, och framgångsfrekvensen nådde 94 %.

En studie av Yang et al.påpekade att tillämpningen av EUS-BD uppenbarligen är begränsad när det gäller hilar stenos och behovet av att punktera den högra intrahepatiska gallgången, medan PTCD har fördelarna av att anpassa sig till gallgångsaxeln och vara mer flexibel i styranordningar.Gallgångsintubation bör användas hos sådana patienter.

PTCD är en svår operation som kräver långsiktig systematisk träning och fullföljande av ett tillräckligt antal fall.Det är svårt för nybörjare att slutföra denna operation.PTCD är inte bara svårt att använda, utan ocksåstyrtrådkan också skada gallgången under avancemang.

Även om ovanstående metoder avsevärt kan förbättra framgångsfrekvensen för svår gallgångsintubation, måste valet övervägas ingående.När man uppträderERCP, SGT, DGT, WGC-PS och andra tekniker kan övervägas;om ovanstående tekniker misslyckas, kan seniora och erfarna endoskopister utföra pre-incision tekniker, såsom TPS, NKP, NKF, etc.;om fortfarande Om selektiv gallgångsintubation inte kan slutföras, elektiv sekundärERCPkan väljas;om ingen av ovanstående tekniker kan lösa problemet med svår intubation, kan invasiva operationer som EUS-BD och PTCD prövas för att lösa problemet, och kirurgisk behandling kan väljas vid behov.

Vi, Jiangxi Zhuoruihua Medical Instrument Co., Ltd., är en tillverkare i Kina som specialiserat sig på endoskopiska förbrukningsartiklar, såsom biopsipincett, hemoclip, polypsnål, skleroterapinål, spraykateter, cytologiborstar,styrtråd, stenhämtningskorg, nasal galldränagekateteretc. som används i stor utsträckning inom EMR, ESD,ERCP.Våra produkter är CE-certifierade och våra anläggningar är ISO-certifierade.Våra varor har exporterats till Europa, Nordamerika, Mellanöstern och en del av Asien, och i stor utsträckning får kunden av erkännande och beröm!